L’univers de la mutuelle santé utilise un vocabulaire particulier, pas vraiment intuitif et souvent difficile à décoder. D’où l’importance de connaître ce lexique, utile dans la communication entre prestataires et bénéficiaires.

Heureusement, nous sommes là pour t’aider !

On fait le point sur le jargon de base pour mieux comprendre ta mutuelle et faire le bon choix de prestations.

La Sécurité sociale

La Sécurité sociale connue sous le nom de « Régime général » est financée par les cotisations des employeurs et des salariés. Sa mission consiste à fournir une assistance financière à certains bénéficiaires dans 4 branches :

• La branche maladie qui assure la prise en charge des prestations de maladie ;
• La branche maternité qui assure la prise en charge de l’accouchement et garantit l’accès aux soins ; 
• La branche accidents qui assure la prise en charge des événements liés aux accidents du travail ;
• La branche vieillesse qui assure la prise en charge de tout ce qui se rapporte à la retraite et à la famille (dont les prestations logement par exemple).

Différents organismes se chargent de verser ces prestations financières.

L’adhésion à la Sécurité sociale est un droit et une obligation pour toute personne résidant en France. Attention, les résidents des départements de l’Alsace et de la Lorraine n’ont pas les mêmes droits que les autres citoyens français.

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM)

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est un organisme local du régime général. Sa mission relève du service public et assure le contact direct avec les bénéficiaires de la Sécurité sociale.

La CPAM prend en charge les missions suivantes :

• L’affiliation des assurés sociaux et la gestion de leurs droits auprès de la Sécurité sociale (Assurance maladie) ;
• Le traitement des feuilles de soins, la vérification du contenu et distribution des prestations pour l’Assurance maladie, les maladies professionnelles, la maternité et les accidents de travail ;
• Le remboursement des frais de santé, l’avance de frais médicaux, le paiement des indemnités journalières … 
• Le développement d'une politique de prévention et de promotion de la santé comme le dépistage des cancers par exemple.

Il existe au moins une CPAM par département. Il faut donc envoyer sa fiche de soin à la CPAM de son département de résidence.

Ameli, le site de l'Assurance maladie

Ameli (l’Assurance Maladie En Ligne) est le Site internet de la Caisse nationale de l'Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). 

Ameli est un site qui regroupe de nombreux outils et services destinés à servir les assurés sociaux, les professionnels de santé et les employeurs.

Sur Ameli, tu trouveras toutes les informations relatives au régime général de la Sécurité sociale : la protection sociale des salariés, les démarches et formulaires administratifs, les attestations, les tarifs de soins, les remboursements, les bases de codages professionnelles (actes médicaux, médicaments, radiologie, biologie, produits de soins, produits d'appareillage, équivalents thérapeutiques), les tarifs des actes médicaux et honoraires…Ameli te permet aussi d’effectuer des démarches en ligne. Tu peux télécharger des formulaires, tes attestations de Sécurité sociale ou tes décomptes.

Ce portail regroupe le détail de certaines démarches comme l’arrêt maladie, les congés, les invalidités…

La cotisation

Cotisation ou prime d'assurance, désigne la somme que le souscripteur verse à l’assureur en contrepartie d’une couverture face à un risque donné.

Cette cotisation peut être payée en plusieurs fois sur une année selon les conditions de l’assureur.

La base de Remboursement (BR)

La base de remboursement (BR) correspond à une base de référence sur laquelle l’Assurance maladie calcule le montant de remboursement des actes médicaux et des soins effectués par des médecins généralistes, spécialistes ou par des auxiliaires.

Le tarif de convention

Le tarif de convention est le tarif fixé par la Sécurité sociale comme base de calcul des remboursements des soins ou des actes médicaux. 

La consultation chez un médecin généraliste qui respecte le tarif de convention est de 26,50 €. La Sécurité Sociale rembourse 70% de ce tarif, soit 16,55 € (- 2 € de la participation forfaitaire au lieu de 1 € à partir du 15 Mai 2024)

Mutuelle

La mutuelle est un organisme chargé de couvrir une partie voire l’intégralité des dépenses de santé non prise en charge par la Sécurité sociale. 

Il s’agit d’un système d'assurance maladie qui complète celui de la Sécurité sociale et qui intervient sous forme de complément de remboursement des dépenses de santé.

En d’autres termes, la mutuelle propose une assurance complémentaire santé qui agit comme une seconde couverture pour alléger voire absorber complètement le reste à charge.

HEYME, la mutuelle étudiante par excellence !

Acteur référent dans le domaine de l'assurance santé à destination des jeunes, HEYME place l’assurance complémentaire santé au cœur de son offre et propose une prise en charge à partir de 9,9 €/mois.

Pour répondre aux besoins spécifiques des étudiants, HEYME propose des offres sur mesure avec 4 niveaux de garantie. Toutes les offres mutuelles comprennent la responsabilité civile et l’assistance rapatriement à l’étranger.

Les frais réels (FR)

Les frais réels représentent toutes les dépenses réellement engagées. C’est le montant que tu payes pour tes dépenses de santé.

La Sécurité sociale (régime obligatoire) s’engage à te rembourser une partie, et la mutuelle (complémentaire santé) s’engage à te rembourser, la totalité ou une partie du montant restant selon ton niveau de garantie.

La somme des deux remboursements (régime obligatoire et complémentaire santé) est donc inférieure ou égale aux frais réels engagés.

Le ticket modérateur (TM)

Après remboursement de la caisse d'Assurance Maladie (Sécurité sociale), la part des dépenses de santé qui reste (hors la participation forfaitaire d’un euro qui sera toujours à ta charge) est appelée ticket modérateur (TM).
 

Le reste à charge (RAC)

Le reste à charge correspond au montant qui restera à ta charge d’après avoir été remboursé par l’Assurance maladie puis par ta mutuelle.

Chez HEYME, tu profites d’une complémentaire santé qui te permet d’avoir un reste à charge réduit.

Le tiers payant

Grâce au tiers payant, tu n’auras pas à avancer de frais de santé.

Lorsque l’Assurance maladie (Sécurité sociale) s’engage à rembourser (sur la base d’un tarif conventionnel) une partie des frais de santé engagés, le ticket modérateur est :

• Soit à ta charge ;
• Soit remboursé partiellement ou totalement par ta complémentaire santé selon le niveau de garantie choisi.

On distingue deux types de tiers payant :

• Le tiers payant partielne rembourse que le ticket modérateur.
• Le tiers payant totalrembourse le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires.

N.B : si tu as la Couverture maladie universelle (CMU), l’aide médicale d’Etat (AME) ou l’aide pour une complémentaire santé (ACS), tu bénéficieras automatiquement du tiers payant.

C’est aussi le cas pour les accidentés du travail ou dans le cadre d’un dépistage organisé à titre préventif.

Certaines mutuelles ne pratiquent pas le tiers payant. Il vaut mieux favoriser celles qui proposent ce service.

La participation forfaitaire

Pour toute consultation ou acte médical (chez un médecin généraliste ou spécialiste) et à chaque examen de radiologie ou de biologie, tu devras payer 2 € (au lieu de 1€ à partir du 15 mai 2024). 

Le but de cette participation forfaitaire mise en place par le système de santé français et payée par tous les assurés sociaux, est de contribuer au maintien de la Sécurité sociale.

La franchise médicale

La franchise médicale est le montant déduit des remboursements effectués par ta Caisse d'assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Elle s’applique aux boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transports.

Elle est plafonnée au total à 50 euros par an.

Le montant de la franchise est de :

• 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
• 1 € par acte paramédical ;
• 4 € par transport sanitaire.

La franchise médicale ne s'applique ni aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence (appel du Samu centre 15).

Délai de carence

Le délai de carence est la période pendant laquelle le preneur d’assurance ne bénéficie pas d’une couverture complète sur les prestations souscrites.

C’est le délai d'attente appliqué par la mutuelle en début de contrat (date de signature), pendant lequel l’indemnisation des frais de santé engagés n’est pas effective.

La Sécurité Sociale applique également des délais de carence lors d'un arrêt maladie par exemple.

Les dépassements d'honoraires

On parle de dépassements d’honoraires lorsque le tarif pratiqué par un professionnel de santé est supérieur au tarif de convention, base fixée par la Sécurité sociale.

Le montant peut être pris en charge partiellement ou totalement par la mutuelle selon le contrat et le niveau de garantie choisi.

Si tu consultes un professionnel de santé qui pratique les dépassements d’honoraires, tu devras payer ces dépassements sauf si tu as souscrit une mutuelle santé qui rembourse le tarif de convention à hauteur de 100, 200 voire 300%.

Les médecins à honoraires libres

Les praticiens à « honoraires libres » sont ces professionnels de la santé qui facturent des prix supérieurs au tarif de convention.

La pratique du dépassement d’honoraires est quasi systématique chez les médecins spécialistes, les dentistes pour les prothèses dentaires et les opticiens pour les verres, les montures et les lentilles.

Les médecins conventionnés / Secteur 1 et 2

Une convention a été établie par le régime des professionnels de santé et la Sécurité sociale. Elle fixe les tarifs de chaque acte médical. Un médecin est conventionné à partir du moment où il est adhérent et peut exercer en secteur I ou en secteur II.

• Médecin conventionné du secteur I
  Le médecin applique le tarif de convention, mais dans certains cas, il peut appliquer des dépassements d’honoraires non remboursés par la Sécurité sociale, pour une consultation en dehors des horaires d’ouverture du cabinet par exemple.
• Médecin conventionné du secteur II (à honoraires libres)
  Le médecin est autorisé à pratiquer des honoraires libres (il ne pratique pas le tarif de convention). Dans ce cas, la Sécurité sociale rembourse uniquement le tarif de base hors dépassement d’honoraires.

Forfait hospitalier

Le forfait hospitalier correspond aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par ton hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

C’est la somme qui reste à ta charge, après le remboursement de la Sécurité sociale, pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé.

Il est de :

• 20 € par jour (jour de sortie compris) en hôpital ou en clinique ;
• 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

N.B : La Sécurité sociale ne rembourse pas le forfait hospitalier. Il peut éventuellement être pris en charge par ton assurance complémentaire santé si le contrat que tu as souscrit le prévoit.

Le médecin traitant

Le médecin traitant assure le suivi médical du patient tout au long du parcours de soins. Il peut être généraliste ou spécialiste et exercer au sein d’un hôpital ou non.

Le rôle du médecin traitant

• Le médecin traitant veille à procurer au patient tous les soins dont il a besoin.
• Le médecin traitant tient à jour le dossier médical du patient grâce à un suivi médical optimal et personnalisé. 
• Le médecin traitant sait orienter vers un spécialiste si nécessaire et remet au confrère une lettre qui indique l’état de santé du patient. 

Pendant la consultation, le spécialiste doit mentionner sur la feuille de soin le nom et le prénom du médecin traitant qui a orienté le patient vers lui.

Cependant, il n’y a aucun engagement dans la durée entre les deux parties qui sont libres de rompre la relation médecin traitant / patient à tout moment.

Pour choisir son médecin traitant, il faut remplir un formulaire de déclaration du médecin traitant et l'adresser à la mutuelle (complémentaire santé).

Le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés consiste à confier à un médecin traitant, les différentes interventions des professionnels de santé pour un même patient.

Le parcours de soins coordonnés assure un suivi optimal, coordonné et personnalisé pour le patient qui bénéficiera des soins correspondant à son état de santé.

Respecter le parcours de soins coordonnés consiste à déclarer et à consulter son médecin traitant en premier. 

La déclaration du médecin traitant garantit le remboursement d’une somme identique pour toutes les consultations.

Faute de déclaration, le patient sera moins remboursé par la Sécurité sociale et sa complémentaire santé.

Il est préférable de garder le même médecin traitant tout au long de son parcours médical pour un suivi médical optimal, coordonné et personnalisé.

NOEMIE : Echange Noémie ou télétransmission

NOEMIE c'est l’échange électronique d’informations (la télétransmission) mis en place entre les divers acteurs de la santé comme les organismes d'assurance obligatoire (Sécurité sociale) et les organismes complémentaires (mutuelles).

Grâce à ce système, tu ne seras pas contraint d’envoyer tes feuilles de soin à la Sécurité sociale (Ton Assurance maladie) ni les décomptes à ta complémentaire santé (mutuelle).

La télétransmission vise à améliorer le délai de remboursement par l’amélioration des échanges d’informations.

La tacite reconduction

La tacite reconduction est le mécanisme par lequel un contrat est reconduit automatiquement (renouvellement) à l'issue de son échéance normale si ni l'assuré ni l'assureur n'y mettent fin, pour une période identique à celle qui avait été choisie initialement.

L’exclusion

Une exclusion est une clause par laquelle un assureur écarte de la garantie certains évènements, certaines circonstances, certaines activités ou certains types de dommages, des sinistres ou des conséquences de sinistres.

Affection de longue durée (ALD)

Une Affection longue durée (ALD) est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

Il existe plusieurs types d’ALD : les ALD exonérantes et non exonérantes.

Elles ne donnent pas les mêmes droits.

Appareillages

Le matériel médical ou appareillage désigne tout équipement utilisé à des fins médicales. Ces matériaux médicaux regroupent une grande diversité d’appareils et d’instruments : des prothèses externes, ceinture lombaire, bas et chaussettes de contention, chaussures et semelles orthopédiques, prothèse de hanche, fauteuil roulant, lit médicalisé, déambulateur, béquilles, minerve, genouillère, chevillière, etc.

Les auxiliaires médicaux

Les professions d'auxiliaires médicaux regroupent :

• les infirmiers
• les masseurs-kinésithérapeutes
• les pédicures-podologues
• les ergothérapeutes
• les psychomotriciens
• les orthophonistes
• les orthoptistes
• les manipulateurs en radiologie
• les techniciens de laboratoire
• les audioprothésistes
• les opticiens-lunetiers
• les prothésistes
• les orthésistes
• et les diététiciens.

Les autres professionnels de santé comme les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les ambulanciers, les assistants médicaux ne sont pas considérés comme étant des auxiliaires médicaux.

Ayant droit

Un ayant droit est une personne ayant un lien de parenté avec l’assuré social. En général, les ayants droit sont le conjoint et les enfants de l’assuré mais l’ayant droit peut aussi être son concubin, ses ascendants, descendants à charge ou une personne hébergée à sa charge pendant plus d’un an.

Parfois appelé bénéficiaire ou tiers-bénéficiaire, l’ayant droit bénéficie des prestations versées par les organismes de Sécurité sociale ou d’assurance. Il peut s’agir par exemple de remboursements de frais médicaux ou d’un capital décès.

C’est au souscripteur ou à l’adhérent du contrat d’assurance de désigner le ou les bénéficiaire(s).

La Complémentaire santé solidaire (CSS)

La Complémentaire Santé Solidaire est une aide destinée aux personnes aux ressources modestes pour leur permettre de payer leurs dépenses de santé.

La CSS donne droit à la prise en charge de la part complémentaire et dispense de l’avance des frais de soins médicaux. Les frais sont réglés directement par l’Assurance Maladie et l’organisme choisi pour gérer la Complémentaire Santé Solidaire.

Tes dépenses de santé sont prises en charge à 100% sur la base des tarifs fixés par la Sécurité sociale.

Si tu es éligible à la Complémentaire Santé Solidaire, tu ne payeras pas :

• Le médecin, le dentiste, l’hôpital ou encore les soins infirmiers ;
• Le forfait hospitalier dans sa totalité et sans limitation de durée ;
• Les médicaments en pharmacie ;
• Les dispositifs médicaux comme les pansements, les béquilles, les attelles ou les fauteuils roulants ;
• La plupart des lunettes, prothèses dentaires et prothèses auditives ;
• Les analyses médicales, la radiographie…

Avec la Complémentaire Santé Solidaire, tu peux consulter n’importe quel professionnel de santé, en cabinet, en clinique ou à l’hôpital et aucun dépassement d’honoraire ne pourra t’être facturé sauf si ta demande n’est pas justifiée.

Dossier médical partagé (DMP)

Le dossier médical partagé (DMP) est un carnet de santé numérique qui conserve, centralise et sécurise toutes tes informations de santé : traitements, résultats d’examens, allergies…

Gratuit et confidentiel, tu peux les partager avec les professionnels de santé de ton choix pour une meilleure qualité de soins.