Tout savoir sur la Complémentaire Santé Solidaire !

Depuis le 1er novembre 2019, l’Aide au paiement de la Complémentaire Santé (ACS) et la Couverture Maladie Universelle (CMU) ont été remplacées par la Complémentaire santé solidaire (CSS). On te dit tout sur cette couverture indispensable !

Qu’est-ce que la Complémentaire Santé Solidaire ?

La Complémentaire santé solidaire est une aide pour payer tes dépenses de santé si tes ressources sont modestes. Elle donne droit à la prise en charge de la part complémentaire et à la dispense d’avance des frais lors des soins médicaux. Ces frais sont réglés directement par l’Assurance Maladie et l’organisme que tu auras choisi pour gérer ta Complémentaire santé solidaire. 

Tu n’as rien à débourser : tes dépenses de santé sont prises en charge à 100% des tarifs fixés par la Sécurité sociale.

Quelles sont les prestations prises en charge par la Complémentaire santé solidaire ?

Si tu es éligible à la Complémentaire santé solidaire, tu ne payeras pas : 

• le médecin, le dentiste, l’hôpital ou encore les soins infirmiers ; 
• le forfait hospitalier dans sa totalité et sans limitation de durée ; 
• les médicaments en pharmacie ; 
• les dispositifs médicaux comme les pansements, les béquilles, les attelles ou les fauteuils roulants ; 
• la plupart des lunettes, prothèses dentaires et prothèses auditives ; 
• les analyses médicales, radiographie…

Avec la Complémentaire santé solidaire, tu peux consulter n’importe quel professionnel de santé (en cabinet, en clinique ou à l’hôpital) et aucun dépassement d’honoraire ne pourra t’être facturé sauf si ta demande n’est pas justifiée.

Qui peut demander la Complémentaire santé solidaire ?

Tu peux demander la CSS si tu bénéficies de l’aide au logement ou si tu es hébergé gratuitement. Un montant forfaitaire sera ajouté à tes ressources dans un souci d’équité avec les autres demandeurs. Connaître les plafonds. 

Les ressources prises en compte sont celles des douze derniers mois. Le plafond varie selon le lieu de résidence et la composition du foyer. 

Exemple : Si tu es seul et que tu habites en France, le plafond de la CSS gratuite est de 810€ par mois/9 719€ par an, mais si tu es en couple, ce plafond passe à 1 215€ par mois/14 578€ par an. Pour la CSS avec participation financière, le plafond s'élève à 1093€ par mois/13 120€ par an pour une personne seule, et 1 640€ par mois/19 680€ par an pour un couple. 

Afin d’étudier tes droits d’éligibilité à la Complémentaire santé solidaire, un simulateur est en ligne sur le portail gouvernemental mesdroitssociaux.gouv.fr : https://www.mesdroitssociaux.gouv.fr/votre-simulateur/accueil 

La Complémentaire santé solidaire ne s’applique pas à Mayotte, Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon. Toutefois, les assurés du régime de Mayotte qui ont des revenus faibles peuvent solliciter une prise en charge à 100 %. 

La CSS bénéficie à l'ensemble du foyer et ne peut être demandée qu’une fois par foyer. Ton foyer se compose de toi-même, de ton conjoint(e) ou de ton concubin(e) ou de ton partenaire dans le cadre d’un Pacs (pacte civil de solidarité), ainsi que de toutes personnes à ta charge de moins de 25 ans. 

Il est toutefois possible de faire une demande à titre individuel sous certaines conditions : 

• les enfants âgés de moins de 16 ans qui relèvent de l'Aide Sociale à l'Enfance (ASE) ou de la Protection Judiciaire de la Jeunesse (PJJ) ; 
• les enfants âgés de moins de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;
• les personnes âgées de 18 à 25 ans ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s'engageant sur l'honneur et par écrit à le faire l'année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
• les personnes âgées de 18 à 25 ans, vivant sous le même toit que leurs parents, s'ils sont eux-mêmes parents ou s'ils vont le devenir ;
• les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d'urgence versées par les Centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous) sur le Fonds national d'aide d'urgence (FNAU) ;
• les conjoints séparés.

Mais si tu n’es pas éligible à la Complémentaire santé solidaire, tu peux souscrire une complémentaire santé de type HEYME pour prendre en charge les frais de santé non couverts par la Sécurité sociale. En effet, celle-ci intervient comme une seconde couverture pour compléter les remboursements limités de l’Assurance Maladie et t’assurer une protection optimale.

👉 Complémentaire santé HEYME

Combien coûte la Complémentaire santé solidaire ?

Le montant mensuel de la participation financière varie selon tes ressources et ton âge.  

Tu n’as rien à régler si tes revenus annuels ne dépassent pas 9 719€ par an et que tu habites seul en métropole.  

Mais si tes revenus sont plus élevés, tu devras payer chaque mois une somme inférieure à 1 euro par jour. Par exemple, les assurés de moins de 29 ans doivent payer 8€ par mois soit 96€ par an alors que ceux âgés entre 30 et 49 ans doivent débourser 14€ par mois soit 168€ par an.

Combien de temps est valable la CSS ?

La Complémentaire santé solidaire est accordée pour un an et nécessite de refaire un dossier chaque année (ce qui permet de réévaluer tes ressources).

Comment faire sa demande de Complémentaire santé solidaire ?

Tu peux faire ta demande : 

• sur internet depuis ton compte ameli.fr ;
• en envoyant ou en déposant le formulaire et les justificatifs à ta caisse d’Assurance Maladie. Tu peux télécharger le formulaire ici.

Il faut compter un délai de 2 mois pour l’étude de ton dossier.

Comment choisir son organisme de Complémentaire santé solidaire ?

Lors de la constitution de ton dossier, tu devras choisir l’organisme qui gèrera ta Complémentaire santé. 

• Si tu es déjà couvert par un organisme complémentaire et qu’il fait partie de la liste des organismes complémentaires gérant la Complémentaire santé solidaire (voir la liste), tu peux alors le conserver et l’indiquer sur le formulaire de demande. En revanche, si ton organisme actuel ne permet pas la Complémentaire santé solidaire, tu devras en choisir un autre dans la liste ci-dessus. 

• Si tu n’as pas d’organisme complémentaire, tu devras en choisir un dans la liste des organismes complémentaires gérant la Complémentaire santé solidaire. 

Quel que soit l’organisme que tu choisiras, la couverture est la même partout, pour tous. 

Notre partenaire, La Mutuelle Familiale, est inscrite sur la liste des organismes gérant la Complémentaire santé solidaire. Elle assure à ses membres depuis plus de 80 ans une couverture santé équitable et durable, pour garantir une réelle qualité de soin sans discrimination. C’est un acteur solidaire, démocratique et responsable, dans les domaines de la santé, de la prévoyance et de la prévention.

Non éligible à la Complémentaire santé solidaire : que faire ?

Il existe en complément de l’aide à la Complémentaire santé solidaire des dispositifs nationaux d'aides financières mais aussi des bourses et des aides, proposées par les régions comme :

• les aides de la région Sud ;
• les aides de la région Occitanie.

Ces dispositifs sont propres à chaque région et sont référencés pour la France Métropolitaine et l’Outre-Mer.

Plusieurs dispositifs d’aides locales sont également déployés. Pour en savoir plus renseigne-toi auprès de ton CROUS (Centre Régional des Œuvres Universitaires et Scolaires), de ta collectivité locale ou directement auprès de ta mairie.

Tu l’auras compris, si tes ressources financières sont limitées, la Complémentaire santé solidaire (CSS) intervient pour te faciliter l’accès aux soins et t’aider à payer tes dépenses de santé. Elle t’offre une meilleure protection en matière de couverture santé en te donnant droit à la prise en charge de la part complémentaire et en te dispensant d’avancer les frais médicaux chez les professionnels de santé. Ainsi, tes frais médicaux sont pris en charge à 100% sur la base du tarif conventionnel.