Nos conseils pour limiter le reste à charge - Heyme  

Nos conseils pour limiter le reste à charge

Il t’est déjà arrivé de consulter un professionnel de santé et ne pas être remboursé sur la totalité de la prestation ?

C’est ce qu’on appelle le reste à charge. C’est-à-dire la différence entre le remboursement de la sécurité sociale et les frais effectivement engagés.

Découvre nos conseils pour limiter cette dépense !

Mets à jour ta carte vitale

Il est indispensable de mettre à jour sa carte vitale, chaque année, afin de s’assurer une prise en charge efficace dans son parcours de santé.

Il s’agit d’une démarche simple et rapide qui favorise le renouvellement des droits auprès de la Caisse Primaire de l’Assurance Maladie (CPAM).

La mise à jour de ta carte vitale permet l’actualisation de tes données administratives.

Cela évitera les dysfonctionnements lors de la saisie informatique de tes données et par conséquent les refus de paiement.

Ton dossier sera traité dans les meilleures conditions et tu seras remboursé sur tes dépenses santé dans les meilleurs délais.

Que ce soit chez un médecin généraliste ou chez un spécialiste, la mise à jour de ta carte vitale te garantit le remboursement de tes dépenses santé au bon taux de prise en charge et dans un délai relativement rapide (en moins d’une semaine).

Où puis-je mettre à jour ma carte vitale ?

Mettre à jour sa carte vitale est une opération simple, rapide et à la portée de tout le monde.

Tu peux le faire auprès :

  • d’une pharmacie : la majorité des pharmacies sont équipées pour mettre à jour les informations de la carte vitale. Tu peux le faire toi-même depuis les bornes en libre-service mises à disposition par la pharmacie. Sinon tu peux demander au pharmacien d’effectuer l’opération pour toi;
  • de la sécurité sociale via les bornes mises à disposition;
  • de toutes les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM);
  • de certains établissements de santé.

Crée ton compte Ameli

Tu dois créer un compte Ameli pour accéder aux services en ligne de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Avant de procéder à l’ouverture de ton compte Ameli, il faut que :

  • tes coordonnées bancaires soient déjà enregistrées chez la Caisse Primaire D’assurance Maladie (CPAM);
  • ta carte vitale soit bien active.

Une fois ces deux conditions remplies, tu peux créer ton compte Ameli en toute sécurité depuis la page d’accueil du site web https://assure.ameli.fr en cliquant sur « Je crée mon compte ».

Tu devras renseigner :

  • les sept derniers chiffres de ton relevé d’identité bancaire (RIB), déjà transmis et utilisé par la Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) pour rembourser tes prestations;
  • le numéro de série de ta carte Vitale.

Ton compte Ameli sera créé après le renseignement des informations demandées et la validation du formulaire.

Respecte le parcours de soins coordonnés

Déclarer son médecin traitant

Si tu as plus de 16 ans, il faut que tu désignes le médecin traitant de ton choix et que tu le déclares à la sécurité sociale en remplissant le formulaire de « Déclaration de choix du médecin traitant » disponible sur www.ameli.fr.

Ton médecin traitant se charge de :

  • tes soins et de ton suivi médical;
  • coordonner les soins en t’orientant, au besoin et avec ton accord, vers un médecin correspondant. Il s’agit généralement d’un médecin spécialiste. Ton médecin traitant peut aussi t’orienter vers des médecins hospitaliers ou autres;
  • gérer tout ton dossier médical;
  • t’assurer une prévention personnalisée;
  • mettre en place le protocole de soins à adopter dans le cas d’une Affection de Longue Durée (ALD).

Le médecin traitant peut être :

  • un médecin généraliste ou un médecin spécialiste;
  • un médecin conventionné du secteur 1 ou du secteur 2;
  • un médecin signataire de l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM);
  • un médecin signataire de l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM CO);
  • un médecin non signataire.

Tu es libre de changer de médecin traitant à n’importe quel moment.

Tu es libre aussi de choisir le médecin correspondant chez qui tu souhaites te rendre. Il s’agit d’un choix libre et individuel !

On te conseille tout de même, de suivre les recommandations de ton médecin traitant dans l’orientation vers un spécialiste.

Ton medecin traitant rédigera une lettre qui décrit ton état de santé à l’attention du spécialiste.

En te rendant chez ce dernier, tu devras impérativement lui présenter cette lettre.

Pour la bonne coordination de tes soins, le spécialiste tiendra informé ton médecin traitant de ton état de santé.

Suis-je obligé de respecter le parcours de soins coordonnés ?

Respecter le parcours de soins coordonnés n'est pas une obligation.

Cependant, si tu es hors parcours, tu verras le montant des remboursements de la sécurité sociale diminuer de 40 %.

Si tu ne déclares pas ton médecin traitant auprès de la sécurité sociale ou si tu consultes directement un spécialiste sans être orienté par ton médecin traitant, le taux de prise en charge de la sécurité sociale sera minoré et ta participation sera majorée.

Ta complémentaire santé (mutuelle) ne prendra pas en charge cette majoration non plus, et par conséquent, le reste à charge sera important.

Si tu ne respectes pas le parcours de soins coordonnés et que tu consultes un médecin qui pratique les dépassements d’honoraires, le taux de prise en charge de la sécurité sociale sera minoré et ta participation majorée.

Ta complémentaire santé (mutuelle) ne prendra pas en charge ni la majoration ni les dépassements d’honoraires, et par conséquent, le reste à charge sera encore plus important.

Dans quels cas serais-je remboursé normalement ?

Si en cas d’urgence ou de déplacement, tu consultes directement un spécialiste sans avoir été orienté par ton médecin traitant, tu n’es pas considéré hors parcours de soins coordonnés.

Tu respectes le parcours des soins coordonnés si tu consultes directement certains spécialistes, tels que :

  • les gynécologues pour les examens de contrôle ;
  • les ophtalmologues ;
  • les psychiatres ou neuropsychiatres pour les jeunes de 16 à 25 ans ;
  • les stomatologues.

Si tu es atteint d’une affection longue durée (ALD) exonérante ou d’une maladie chronique, si tu suis une séquence de soins et que tu consultes directement un spécialiste sans avoir été orienté par ton médecin traitant, tu n’es pas considéré hors parcours des soins coordonnés

Tu respectes également le parcours des soins coordonnés si tu consultes un autre médecin en cas d'absence de ton médecin traitant.

Vérifie dans quel secteur le professionnel de santé exerce-t-il 

Médecin du secteur 1

On appelle médecin conventionné, un médecin qui applique un tarif fixe, appelé tarif de convention égal à la base de remboursement de la sécurité sociale.

Le médecin conventionné exerce en secteur 1 et n’applique pas les dépassements d’honoraires.

Médecin du secteur 2

Le médecin non conventionné exerce en secteur 2 et applique un tarif libre.

Au-delà du tarif de convention correspondant à la base de remboursement de la sécurité sociale, le médecin du secteur 2 pratique les dépassements d’honoraires.

Pour un remboursement optimal de la part de la sécurité sociale, le mieux est de consulter les médecins conventionnés exerçants en secteur 1.

Le médecin signataire de l'OPTAM ou de l'OPTAM CO

Le médecin signataire de l'OPTAM ou de l'OPTAM CO s'engage à :

  • pratiquer le tarif de convention sans appliquer de dépassements d’honoraires pour une partie de ses consultations;
  • pratiquer des dépassements d’honoraires maîtrisés dans le cadre de l'OPTAM et l'OPTAM CO avec un taux inférieur ou égal à 100% du tarif de convention.

Connaître le statut de son médecin

La fiche du professionnel de santé disponible au niveau de l’annuaire santé de l'Assurance Maladie t’indique si le professionnel de santé exerce en secteur 1 ou secteur 2 et s’il s’agit d’un médecin signataire ou non de l'OPTAM ou de l'OPTAM CO.

Utilise ta carte de tiers payant

Afin de réduire tes dépenses, pense systématiquement à présenter ta carte de tiers payant aux professionnels de santé, en pharmacie, laboratoire, cabinet de radiologie, chez les auxiliaires médicaux, l’opticien, le dentiste, à l’hôpital...

Le tiers payant te dispense d’avancer les frais censés être pris en charge par ta complémentaire santé (la mutuelle). Elle se charge de payer directement et automatiquement le professionnel de santé.

Le rôle de la complémentaire santé est de couvrir partiellement ou totalement les dépenses de santé qui restent à ta charge après le remboursement de la sécurité sociale.

Tu ne paieras alors au professionnel de santé que le reste à charge, c’est-à-dire la somme qui n’est pas prise en charge, ni par la sécurité sociale ni par ta complémentaire santé.

Renforce tes garanties pour une meilleure prise en charge

L’enjeu est de bien choisir sa complémentaire santé.

Veille à choisir une assurance santé qui soit bien adaptée à tes besoins spécifiques et qui répond à tes attentes et à ton budget.

En effet, quand les besoins en matière de soins augmentent, modifier son contrat d’assurance ou changer de complémentaire santé s’avèrent essentiel.

Deux options s’offrent à toi. Tu peux soit souscrire à un renfort sur un poste ou augmenter tes garanties en optant pour une offre supérieure avec une meilleure prise en charge.

Le montant de la cotisation va augmenter certes, mais le reste à charge sera forcément réduit.

Hey toi !

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