Comprendre le parcours de soins
Parcours de soins coordonnés ou non coordonnés : en quoi cela m’impacte ?
Pour bénéficier du meilleur taux de remboursement de l’Assurance Maladie ou encore de ta mutuelle, le respect du parcours de soins est un critère primordial.
Ce dispositif mis en place par la Sécurité Sociale te garantit le remboursement de tes frais de santé, selon les tarifs de convention et dans le respect des réglementations en vigueur.
Le parcours de soins vise à inciter les assurés à avoir un comportement responsable vis-à-vis de leurs dépenses médicales. En un mot, c’est un ensemble d’étapes à suivre pour des soins « mieux » couverts !
Comment ça se passe ?
Le principe est simple : tu déclares, dans un premier temps, ton médecin traitant à l’Assurance Maladie. Dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, il est « obligatoire » de passer par le médecin désigné avant de consulter tout spécialiste.
Pour ce faire, deux options sont possibles :
- Tu le fais directement chez ton médecin, en remplissant le formulaire dédié et en l’adressant à ta caisse d’assurance maladie.
- En ligne sur présentation de ta carte vitale au médecin de ton choix. La déclaration est automatiquement télétransmise à la caisse d’assurance maladie.
A quoi sert le parcours de soins coordonnés ?
Le médecin traitant te connait comme sa poche. Il est le mieux placé pour te dispenser les soins adaptés, et t’orienter, si besoin, vers d’autres praticiens en fonction de ton état de santé.
Les taux de remboursement varient, quant à eux, en fonction du parcours de soins :
- Parcours de soins coordonnés : pour une consultation chez un médecin traitant du secteur 1, le remboursement est effectué selon le tarif de convention fixé, soit 70% de tes dépenses de santé.
- Parcours de soins non coordonnés : le taux du remboursement est revu à la baisse. Il passe ainsi à 30% du prix de la consultation au lieu de 70%.
Prenons pour exemple une consultation chez un médecin généraliste pour une angine.
Tu as respecté le parcours de soins coordonnés = Tu as été consulter le professionnel que tu as déclaré comme médecin traitant à l’Assurance Maladie. Ton remboursement sera à 70% du tarif de convention de la Sécurité Sociale. Chez le généraliste la base de remboursement de la Sécurité Sociale est fixée à 25€. Tu seras donc remboursé de 16,50€ par l’Assurance Maladie après déduction d’1€ de participation forfaitaire. Ta mutuelle te remboursera le reste et ton porte monnaie te dira merci !
Tu n’as pas respecté le parcours de soins coordonnés = Tu n’as pas été consulter le professionnel que tu as déclaré comme médecin traitant à l’Assurance Maladie. Ton remboursement sera à 30% du tarif de convention de la Sécurité Sociale, soit 6,50€. Le remboursement de ta mutuelle sera également impacté car cette majoration n’est pas remboursable par une complémentaire santé. Le reste sera donc à ta charge.
Les exceptions au parcours de soins coordonnés
Bien que le respect du parcours de soins soit indispensable pour bénéficier d’un meilleur taux de remboursement, il existe, en revanche, quelques exceptions.
En cas d'urgences, si tu es éloigné de ton lieu de résidence, ou si tu consultes un généraliste installé depuis moins de 5 ans en exercice libéral, tu peux bien entendu sortir du parcours de soins.
L’exception s’applique également pour les consultations ophtalmologiques, gynécologiques, dentaires, pédiatriques ou psychiatrique pour les 16-25 ans.
En dehors de ces cas, la Sécurité Sociale réduira sa prise en charge et ta mutuelle peut refuser tout éventuel remboursement.
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