Comprendre la base de remboursement

Lorsque tu payes une consultation médicale, la Sécurité sociale te rembourse sur la base d’un montant spécifique, que l’on appelle la base de remboursement (BR).

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

C’est le montant fixé par l'Assurance Maladie pour chaque consultation, acte médical ou achat de médicaments et qui est pris en charge. Généralement, ce montant est un pourcentage du tarif conventionnel.

Quand tu consultes un médecin ou tu achètes des médicaments, la Sécurité sociale te rembourse un pourcentage de la base de remboursement. La partie non-remboursée, c’est-à-dire le reste à charge, peut être couvert par une complémentaire santé, si tu en as.

Il est important de noter que la base de remboursement varie en fonction des soins reçus, et elle est révisée périodiquement par l’Assurance Maladie.

Comment est calculé la BR ?

Le prix de la consultation chez un médecin généraliste est fixé à 26,50€. Pour cet acte de soin, le plafond de remboursement est réglementé au montant de 26,50€, soit 100% de la base de remboursement.

Dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale rembourse la base obligatoire à hauteur 70% de la consultation. Au final, tu percevras : 

26,50€*70% = 18,55€ - 2€ de participation forfaitaire (au lieu de 1€ à partir du 15 mai 2024) = 16,55€

Si tu consultes un médecin spécialiste conventionné secteur 2, la base de remboursement est définie à 23€. Ton remboursement se fera comme suit : 

23€*70% = 16,10€ - 2€ de participation forfaitaire (au lieu de 1€ à partir du 15 mai 2024) = 14,10€

La somme qui reste à ta charge, appelée aussi ticket modérateur équivaut quant à elle à 30% de la base de remboursement. Elle sera donc de :

• 7,95€ : chez un médecin généraliste
• 6.9€ : chez un médecin spécialiste

La somme du reste à charge est encore plus importante quand tu consultes des médecins du secteur 2, qui pratiquent très souvent des dépassements d’honoraires.

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Les différentes bases de remboursement

Il existe différentes bases de remboursement pour les actes médicaux. Voici quelques-unes des principales BR et les taux de remboursement de la Sécurité sociale selon la prestation médicale et les différentes catégories de soins :

Il faut savoir que cette liste des bases de remboursement n’est pas exhaustive. Tu trouveras plus de détails sur les BR pratiquées par l’Assurance Maladie sur le site Ameli.fr

Régime général et régime local : quelles différences ?

Si tu habites en Alsace-Moselle, tu peux choisir entre être affilié au régime général ou au régime local de l'Assurance Maladie. Les deux régimes présentent des différences en termes de taux de remboursement et de couverture des frais médicaux.

Dans le régime général, les taux de remboursement standard sont généralement de 70% pour les actes médicaux et les médicaments. Cela signifie que l'Assurance Maladie rembourse 70% de la base de remboursement des frais engagés, alors que 30% restent à ta charge.

Dans le régime local de l'Alsace-Moselle, les taux de remboursement sont généralement plus élevés. Ils sont fixés à 90% pour les actes médicaux. Ainsi, l'Assurance Maladie rembourse 90% de la base de remboursement des frais engagés, laissant un reste à charge de 10% pour toi.

Pour mieux cerner la question, comparons le remboursement des deux régimes en cas de consultation :

La base de remboursement est un élément clé pour le calcul des remboursements de l'Assurance Maladie en France. Elle représente le montant de référence sur lequel sont basés les remboursements pour les actes médicaux. Cependant, il est important de noter que les BR varient en fonction de la nature de l'acte médical, ainsi que des éventuelles spécificités liées à la situation de l'assuré.