Comprendre le ticket modérateur ! - Heyme  

Comprendre le ticket modérateur !

Pour la grande majorité des habitants de cette planète, le ticket est un accès au cinéma, à un spectacle ou encore aux transports en commun. Quant au modérateur, c’est le mec qui nous bloque sur le net quand on dit une belle connerie.

Mais du coup le ticket modérateur c’est quoi ?! Une explication s’impose !

Tout savoir sur le ticket modérateur

Après avoir engagé des frais médicaux remboursables  (soins, consultations, examens de radiologie, hospitalisation, médicaments, etc.), le ticket modérateur est la part qui reste à ta charge après le remboursement de la Sécurité Sociale.

En fonction de la nature du risque ou du soin, du type de traitement médical et du respect du parcours des soins coordonnés, le montant du ticket modérateur peut être plus ou moins élevé. 

Ta complémentaire santé (mutuelle) intervient après la Sécurité Sociale pour rembourser tout ou partie de cette somme restante. Grâce à elle, tu peux bénéficier d’un remboursement jusqu’à 100% de tes dépenses de santé.

Le ticket modérateur dans le parcours de soins coordonnés et non coordonnés

Le parcours de soins coordonnés permet de bénéficier du meilleur taux de remboursement par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé (mutuelle).

Pour cela, tu dois déclarer à l’Assurance Maladie, un médecin traitant qui sera ton intermédiaire pour toute mise en relation avec un spécialiste. En fait, si tu as besoin de voir un cardiologue pour la première fois, tu dois d’abord voir ton médecin traitant (généraliste) qui te dirigera vers un spécialiste. Tu comprends la mécanique ?

Si tu ne déclares pas ton médecin traitant ou si tu consultes un spécialiste sans passer par ton médecin traitant, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale change considérablement. 

Prenons pour exemple une consultation chez un médecin généraliste pour une angine.

Tu as respecté le parcours de soins coordonnés

Tu as été consulter le professionnel que tu as déclaré comme médecin traitant à l’Assurance Maladie. Ton remboursement sera à 70% du tarif de convention de la Sécurité Sociale. Chez le généraliste la base de remboursement de la Sécurité Sociale est fixée à 25€. Tu seras donc remboursé de 16,50€ par l’Assurance Maladie après déduction d’1€ de participation forfaitaire. Ta mutuelle te remboursera le reste et ton porte monnaie te dira merci !

Tu n’as pas respecté le parcours de soins coordonnés

Tu n’as pas été consulter le professionnel que tu as déclaré comme médecin traitant à l’Assurance Maladie. Ton remboursement sera à 30% du tarif de convention de la Sécurité Sociale, soit 6,50€. Le remboursement de ta mutuelle sera également impacté car cette majoration n’est pas remboursable par une complémentaire santé. Le reste sera donc à ta charge.

Tu comprends mieux l’importance de bien respecter le parcours de soins ? 

Ticket modérateur : les cas d’exonération 

Certaines spécialités et actes médicaux font l’objet d’une exonération du ticket modérateur et sont entièrement pris en charge par la Sécurité Sociale.

Tu peux donc prendre RDV sans passer par ton médecin traitant et être remboursé au meilleur taux. C’est le cas pour les :

  • Sages-femmes, 
  • Chirurgiens-dentistes,
  • Ophtalmologues, 
  • Gynécologues
  • Psychiatres et neuropsychiatres
  • Stomatologues
  • Biologistes
  • Soins réalisés suite à un accident du travail, à une maladie professionnelle, ou à un cas ALD.
  • Femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours qui suivent l’accouchement.
  • Soins de nouveau-nés ayant moins de 30 jours.
  • Personnes qui ont subi le terrorisme ou la guerre 
  • Titulaires d’une pension d’invalidité 

À savoir 

  • Le remboursement des dépassements d'honoraires (pour les médecins qui ne respectent pas les tarifs de convention de la Sécurité Sociale)  est pris en charge par une complémentaire santé et non par la Sécurité Sociale.
  • En cas de tiers-payant (lien vers article tiers payant), seul le ticket modérateur est à ta charge (s'il y en a un). 
  • La CMU-C permet de bénéficier du tiers payant total et te dispense du ticket modérateur.
  • La participation forfaitaire de 1€ s'ajoute au ticket modérateur.
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