Le tiers payant, c’est quoi ?

Le tiers payant facilite l'accès aux soins en permettant aux patients de ne pas avancer les frais lors de leurs soins de santé. Dans cet article, on examine de plus près le tiers payant afin de mieux comprendre de quoi il s’agit.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Quand tu consultes un professionnel de santé, tu payes immédiatement les frais de la consultation ou les soins réalisés. Tu seras par la suite remboursé par l’Assurance maladie et la complémentaire santé. Le délai de remboursement peut paraître long lorsqu’on est étudiant et que les fins de mois sont difficiles.

Dans le cas du tiers payant, tu n’auras rien à payer et aucune avance de frais ne te sera demandée. 

Mais du coup, tu te demandes qui paye le médecin ? Le professionnel ou le centre de santé se mettra directement en relation avec l’Assurance Maladie et ta complémentaire santé. Toi tu n’as rien à faire, juste à te faire soigner !

Les différentes formes du tiers payant

Il existe 2 types de tiers payant : intégral (ou total) et partiel.

• Le tiers payant intégral : tu n'as rien à payer au médecin ni à la pharmacie. Cependant, il est essentiel de prendre en compte que les frais liés à la participation forfaitaire et aux franchises médicales restent à ta charge. Dans ce cas, l'Assurance maladie récupérera les montants dus à partir de tes remboursements futurs, ou te demandera un remboursement direct.

Important : Les femmes enceintes (dès leur 6^ème mois de grossesse et jusqu’au 12^ème jour après l’accouchement), les personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'aide médicale d'État (AME) sont exonérés de la participation forfaitaire et des franchises médicales.

• Le tiers payant partiel : Dans ce cas, tu ne paies que la partie non prise en charge par l’Assurance maladie, donc tu dois régler le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires. Ensuite, en fonction des garanties de ton contrat, ta complémentaire santé pourra te rembourser ce qui reste à ta charge.

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En choisissant une mutuelle comme HEYME, tu bénéficies d'un avantage supplémentaire lié au tiers payant. En plus d’une couverture santé complète, HEYME te propose une appli mobile qui te permet de télécharger facilement ta carte de tiers payant sur ton smartphone. Cette fonctionnalité pratique simplifie encore davantage l'utilisation du tiers payant en t’offrant une solution mobile et accessible à tout moment.

Ce n’est pas tout, l’application HEYME te facilite les démarches et te permet de suivre tes remboursements en temps réel. Tout cela à partir de 9.90€ par mois seulement. Comment en bénéficier ? En cliquant sur le lien ci-dessous.

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Qui peut profiter du tiers payant ?

Si tu es inscrit à la Complémentaire santé solidaire (CSS ex CMU-C), ou si tu bénéficies d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale de l’état (AME), tu peux profiter du tiers payant. Tu n’as qu’à te renseigner auprès de ton organisme ! Si tu en bénéficies, il te suffit de chercher un centre de santé ou un professionnel qui pratique le tiers payant près de chez toi. 

Dans quels cas il devient effectif ?

Le tiers payant peut profiter à plusieurs personnes, notamment :

• les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) ;
• les personnes hospitalisées dans un établissement conventionné par la Sécurité sociale ;
• les victimes d’une maladie professionnelle ou d’un accident de travail ;
• les personnes bénéficiant d’une assurance maternité ;
• les démarches de prévention effectuées dans le cadre d'un dépistage organisé ;
• les consultations relatives à la contraception des filles mineures (à partir de 15 ans).

Démarches pour bénéficier du tiers payant

Pour en bénéficier, il suffit de :

• présenter ta carte Vitale (ou une pièce justifiant l’ouverture de tes droits).
• présenter ta carte de tiers payant adaptée (CSS), (ACS) ou (AME).
• respecter le parcours de soins coordonnés

NB : Dans le cas où tu n’as le droit que pour certains types de soins, tu dois présenter à ton médecin, en plus de ta carte vitale, des justificatifs médicaux, comme pour le cas d’une maladie professionnelle, à titre d’exemple.

Si ton médecin dispose d’un lecteur de carte vitale, le processus du tiers payant devient alors automatique. Ton médecin va ainsi enregistrer les références de ta carte vitale sur son ordinateur pour pouvoir récupérer sa part auprès de l’assurance.  Sinon, il va cocher la case mentionnant la part obligatoire à payer et remplir la feuille de soins. 

Les avantages et limites du tiers payant

Le tiers payant présente de nombreux avantages pour les patients, mais il comporte également certaines limites à prendre en compte.

Avantages

• Accès facilité aux soins : le tiers payant te permet de recevoir les soins nécessaires sans avoir à avancer les frais, ce qui élimine les barrières financières potentielles et te garantit un accès plus facile aux services de santé.
• Simplification des démarches administratives : en évitant l'avance des frais, le tiers payant te simplifie les démarches administratives. Tu n'as pas besoin de remplir des formulaires de remboursement ni d'attendre les remboursements ultérieurs, ce qui réduit les tracas et les délais.
• Maîtrise des dépenses de santé : tu connais à l'avance la part prise en charge par l’Assurance maladie et ta complémentaire santé. Cela te permet de mieux planifier tes dépenses et d'éviter les surprises financières.

Inconvénients potentiels

• Limitation des choix : tu peux faire face à une restriction de ta liberté de choix quant aux prestataires de soins que tu souhaites consulter. En effet, même si ta mutuelle t’accorde le tiers payant, le professionnel peut le refuser car il n’a aucune obligation de le pratiquer.
• Reste à charge et frais non couverts : il existe des dépenses non prises en charge, comme les participations forfaitaires, les franchises médicales ou certains actes non remboursables. Cela signifie que tu devras payer ces frais directement.

Le tiers payant joue, sans aucun doute, un rôle essentiel dans la vie des patients, en rendant l'accès aux soins plus facile. Toutefois, il convient de noter que des défis peuvent également survenir, notamment en termes de restrictions de choix et des frais non couverts.