Explique-moi les remboursements de la complémentaire santé !

Mutuelle, complémentaire santé, base de remboursement, feuilles de soins… tu te sens un peu perdu ? On t’explique tout par ici.

Les remboursements de l’Assurance Maladie ne couvrent qu’une partie des prestations médicales. Souscrire à une complémentaire santé (appelée également mutuelle) te permet de compléter le remboursement de tes frais de santé et notamment le « ticket modérateur » (lien vers article ticket modérateur).

Première étape, la Sécurité Sociale : remboursement de la part obligatoire

Les taux de remboursement de la Sécurité Sociale dépendent généralement de trois critères principaux :

  • L’acte médical : une consultation est remboursable à hauteur de 70% par la Sécurité Sociale, contre seulement 60% pour des analyses médicales.
  • La base de remboursement (BR) : le remboursement s’effectue selon un tarif de convention (TC), adapté à chaque type d’acte médical. Par exemple, une consultation à 30€ avec dépassement d’honoraire est remboursée sur une BR de 25€.
  • Le parcours de soins : le tarif de convention est appliqué uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Si tu as déjà déclaré un médecin traitant à ton Assurance Maladie, tu dois obligatoirement t’adresser à lui pour tous tes actes médicaux . Il est le seul habilité à t’orienter vers le médecin spécialiste.

Une fois que tu as reçu le remboursement de la part obligatoire (part Sécurité Sociale), c’est à ta mutuelle de compléter le remboursement du reste à charge ou de la part des frais médicaux non pris en charge par l’Assurance Maladie.

Ensuite la complémentaire santé : remboursement du reste à charge

Après une visite chez ton médecin traitant.

  • Si tu disposes d’une carte vitale

Ton médecin utilisera ta carte vitale pour transmettre tes informations personnelles et médicales (nom, prénom, situation, acte médical, etc.) à ton centre de Sécurité Sociale, qui se chargera du remboursement de la part obligatoire. C’est la « télétransmission ». Le décompte de la Sécurité Sociale est ensuite envoyé par voie électronique à ta mutuelle pour le remboursement du reste à charge.

  • Si tu utilises des feuilles de soins papier

Si tu n’as pas de carte vitale, ton médecin remplira les feuilles de soins que tu dois ensuite envoyer (avec la facture) par la poste à ton centre de Sécurité Sociale. Un relevé de remboursement de la Sécurité Sociale te sera ensuite renvoyé pour le transmettre à ta complémentaire santé.

Comment s'effectuent les remboursements de la complémentaire santé ?

Selon les garanties de ton contrat, tu auras différents types de remboursements de la complémentaire santé :

  • Des remboursements en pourcentage : à 100%, 200% … Cela veut dire que ta complémentaire te rembourse à hauteur du pourcentage indiqué par rapport au tarif de base de la sécurité sociale. Ces formules prennent en charge (partiellement ou totalement) les dépassements d'honoraires, mais c’est à toi de payer la différence entre le tarif de convention et le montant du dépassement.
  • Des remboursements en forfait : c’est le cas des soins non remboursés, tels que la médecine douce ou encore de l'optique.

Qu’en est-il des soins non pris en charge par la Sécu ?

Pour tous les soins non pris en charge par l’Assurance Maladie, tu dois envoyer par la poste, toutes tes pièces justificatives (feuilles de soins, facture, etc.) à ta complémentaire santé. Le remboursement se fait dans un délai moyen de 48 heures, dès réception du dossier.

Hey toi !

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