Comment obtenir votre remboursement santé : les documents à fournir

Vous avez consulté un professionnel de santé, acheté des médicaments ou réglé des frais d’hospitalisation, et vous souhaitez obtenir le remboursement de ces dépenses ? Pour que votre demande soit traitée dans les meilleurs délais, il est essentiel de fournir certains justificatifs.

Pourquoi faut-il fournir certains documents ?

Loin d’être une simple formalité, la présentation de justificatifs est dans certains cas indispensable pour percevoir le remboursement des dépenses de santé non couvertes par la Sécurité sociale.

En effet, lorsque vous bénéficiez du tiers payant chez un professionnel de santé, vous n'avancez que la partie non-prise en charge par l'Assurance Maladie. La mutuelle intervient souvent pour compléter ce remboursement.

Pour savoir quelle somme vous rembourser, la mutuelle doit connaître le montant qui n'a pas été couvert par l'Assurance Maladie. C'est ce que l'on appelle le ticket modérateur, auquel peuvent s'ajouter des dépassements d'honoraires.

Sans facture ou justificatif, il est impossible de vérifier s’il reste une part remboursable. Ces documents sont la preuve que des dépenses ont bien été engagées et permettent à la mutuelle de déterminer le montant de son intervention, conformément au contrat souscrit.

Les documents nécessaires selon les types de soins

Consultations médicales (généralistes et spécialistes)

• Consultation simple : lorsqu’il s’agit d’une visite sans examen physique ou acte médical, aucune facture ou justificatif n’est nécessaire pour procéder au remboursement.
• Consultation avec soins : si la consultation inclut un acte technique (analyses, radiographie, etc.), il est nécessaire de fournir la facture ainsi que le décompte de la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement.

Hospitalisation

• Frais de séjour, chambre particulière, dépassements d’honoraires, forfait journalier : un avis des sommes à payer ou un bordereau de facturation AMC, accompagné d’une attestation de paiement délivrée par l’établissement hospitalier est nécessaire pour effectuer le remboursement.
• Frais annexes (forfait TV, repas accompagnants, lit d’appoint, etc.) : ces prestations complémentaires doivent être justifiées par une facture acquittée, sur laquelle figure clairement le détail des prestations.

Pharmacie

• Médicaments remboursés par la Sécurité sociale : si vous avez présenté votre carte de tiers payant mutuelle à la pharmacie, aucun document n’est nécessaire. En revanche, en cas de paiement direct, la facture doit être transmise en plus du décompte de la Sécurité sociale.
• Médicaments non remboursés : dans ce cas, la mutuelle ne peut intervenir que si vous fournissez à la fois la facture et l’ordonnance médicale correspondant à la prescription.

Soins externes (urgences)

• Forfait de passage aux urgences (FPU) : bien que les soins réalisés aux urgences soient pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, le FPU (19,61€ minoré à 8,49 en cas d'ALD) reste à la charge du patient. Pour obtenir son remboursement, vous devez transmettre une attestation de paiement ou un bordereau de facturation de l’établissement hospitalier.

Dentaire

• Soins dentaires courants : ces actes nécessitent une facture acquittée ainsi que le décompte de la Sécurité sociale, ou le décompte “vos remboursements de soins”.
• Prothèses dentaires : le remboursement sera effectif à condition de fournir la facture ainsi que le décompte de l’Assurance Maladie.
• Orthodontie non remboursée : il vous faudra joindre une facture indiquant la nature exacte de l’acte pour prétendre au remboursement.
• Orthodontie remboursée : dans ce cas, vous devez joindre la facture ainsi que le décompte de la Sécurité sociale pour bénéficier d’un remboursement.

Optique (lunettes, lentilles)

• Équipement optique (tous les 2 ans) : pour obtenir le remboursement, vous devez transmettre la facture acquittée ainsi que le décompte de la Sécurité sociale.
• Renouvellement anticipé dès 1 an : en cas d’évolution de votre vue, vous devrez fournir la facture, le décompte, ainsi que deux ordonnances : l’ancienne et la nouvelle.
• Intolérance aux verres progressifs :
  • pour le premier équipement : il faut transmettre la facture, le décompte, ainsi que l’ordonnance initiale.
  • pour le second équipement : il faut fournir la facture, le décompte, et l'ordonnance mentionnant explicitement l’intolérance aux verres progressifs.
• Lentilles non remboursées : pour qu’elles soient prises en charge, vous devez fournir la facture et l'ordonnance médicale.
• Chirurgie réfractive au laser : le remboursement peut être envisagé à condition de transmettre une facture acquittée nominative, précisant la nature de l’intervention et l’établissement concerné.

Points de vigilance pour accélérer votre remboursement

Pour faciliter le traitement de vos demandes de remboursement et éviter les rejets de dossier :

• assurez-vous que les factures sont bien nominatives, avec vos nom et prénom clairement indiqués. Cela permet d’éviter toute confusion avec un autre assuré ;
• assurez-vous que le montant réglé est bien lisible et mentionné dans son intégralité en (lettres ou chiffres). Sans cette précision, la facture ne pourra pas être prise en compte ;
• veillez à ce que la nature du soin soit bien précisée sur la facture, "prothèse dentaire céramo-métallique" ou "verres unifocaux antireflet" par exemple, afin que la mutuelle puisse identifier précisément l’acte réalisé et déterminer le niveau de remboursement applicable.

Que faire en cas de doute ?

Avant d'effectuer votre demande de remboursement et si vous avez la moindre incertitude quant aux justificatifs ou documents à fournir, vous pouvez :

• consulter votre espace adhérent ou l'application mobile. Vous y trouverez une rubrique d’aide ainsi que des réponses aux questions fréquentes ;
• contacter le service client, les conseillers se tiennent à votre disposition pour vous informer et vous guider.

Il est également bon de rappeler que certains soins (optique, dentaire, hospitalisation, etc.) peuvent nécessiter une demande de prise en charge préalable. N’hésitez pas à vous renseigner en amont pour bénéficier d’un remboursement optimal.

Fournir les bons documents est donc essentiel pour prétendre à un remboursement rapide et sans complications. Pensez donc à conserver systématiquement factures et justificatifs. Un geste simple qui vous fera gagner du temps tout en évitant les allers-retours inutiles.