Tu es atteint d'une affection de longue durée (ALD) qui nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ? Sais-tu que certaines ALD sont exonérantes (avec une prise en charge à 100%) et d’autres non exonérantes ? La prise en charge est différente et nécessite la mise en place d'un protocole de soins. Explications.

Affection de longue durée (ALD) exonérante : quelle prise en charge ?

Une affection de longue durée (ALD) exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique impliquent des traitements prolongés et coûteux, pris en charge à 100% par l’Assurance maladie sur la base des tarifs conventionnés. Cette prise en charge concerne uniquement les soins et traitements liés directement à l’affection. Les dépassements d’honoraires et les autres frais ne sont pas concernés.

Ce qui reste à ta charge en cas d’ALD exonérante :

• la participation forfaitaire de 2 € (au lieu de 1€ à partir du 15 mai 2024) sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale ;
• la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports ;
• le forfait hospitalier correspondant à la participation aux frais liés à ton hospitalisation ;
• les dépassements d’honoraires.

Voici la liste des affections de longue durée (ALD) qui donnent le droit à une exonération du ticket modérateur.

Appelée ALD 30, cette liste est établie par le ministère de la Santé.

D'autres affections, les ALD 31 ou affections hors liste peuvent faire l’objet d’une exonération du ticket modérateur. Il s’agit des maladies graves et des maladies graves évolutives ou invalidantes qui nécessitent un traitement particulièrement coûteux et prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois.

La maladie de Paget, l’asthme, l’embolie pulmonaire, les ulcères chroniques ou encore les récidivants avec retentissement fonctionnel sévère font partie des affections de longue durée hors liste.

D’autres affections appelées polypathologies peuvent faire l’objet d’une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie. On les appelle les ALD 32.

On parle de polypathologies quand il s’agit de plusieurs affections de longue durée entraînant un état invalidant et nécessitant des traitements continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.

Ainsi un patient souffrant d’hypertension, de diabète et de cholestérol peut être considéré comme souffrant d’une ALD 32 et peut donc bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour ses dépenses de santé en rapport avec ses pathologies.

Quelle prise en charge pour l’affection de longue durée (ALD) non exonérante ?

Une affection de longue durée (ALD) non exonérante est une affection qui nécessite un arrêt de travail de plus de 6 mois ou un traitement continu d'une durée prévisible égale ou supérieure à 6 mois, mais qui ne donne pas le droit à l’exonération du ticket modérateur.

L’Assurance maladie rembourse les soins et traitements dispensés dans le cadre de cette affection aux taux habituels sur la base des tarifs conventionnés et prend en charge, à 65 % du tarif conventionné, les frais de déplacement en rapport avec l'affection, les frais de transport et les frais de séjour liés aux cures thermales.

Les principales ALD dites non exonérantes sont :

• Le glaucome ;
• L’arthrose ;
• L’hypothyroïdie ;
• L’épilepsie.

Souscrire une assurance complémentaire santé pour l’ALD non exonérante

Tu es atteint d’une ALD non exonérante ? Tu l’auras compris, la Sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des soins liés à ta maladie. De ce fait, tu dois payer de ta poche le ticket modérateur qui doit être assez conséquent.

C’est pourquoi, il est conseillé de souscrire une assurance complémentaire santé de type HEYME qui couvrira le mieux ton ALD.

Selon le niveau de garantie choisi, HEYME intervient pour te rembourser la totalité ou une partie des frais de santé qui n’ont pas été pris en charge par la Sécurité sociale.

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Affection de longue durée (ALD) : quelles démarches ?

L’établissement du protocole de soins

Dans le cadre de la mise en place du dispositif ALD, le médecin traitant établit un protocole de soins avec le ou les médecins spécialistes qui suivent ton ALD exonérante.

C’est un formulaire qui récapitule les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de ton affection.

Ce protocole de soins donne droit à une exonération du ticket modérateur pour une prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie des soins et traitements liés à ton affection de longue durée (ALD).

Ton médecin traitant envoie ensuite le protocole de soins à la Caisse d'Assurance Maladie au format papier ou format dématérialisé grâce au protocole de soins électronique (PSE).

C’est le médecin conseil de l’Assurance maladie qui étudie ton protocole de soins, le valide et en indique la durée selon l’évolution de la pathologie. Le protocole de soins est d’une durée déterminée et peut être renouvelé.

Au titre de l’affection de longue durée (ALD), la prise en charge peut concerner une partie ou la totalité des soins et traitements liés à ton affection.

Une fois la prise en charge validée, ton médecin traitant te remettra un volet du protocole de soins. Tu devras le signer et le présenter à chaque médecin que tu consulteras pour les soins et traitements liés à ton affection.

Tu ne seras exonéré du ticket modérateur pour une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie que si tu respectes ces démarches.

N’oublie pas de mettre à jour ta carte vitale !

À noter :

L’ALD non exonérante nécessite aussi l’élaboration d’un protocole de soins par le médecin traitant.

Si tu souffres à la fois d’une ALD exonérante et d’une ALD non exonérante, ton médecin traitant devra établir un autre protocole de soins pour l’ALD non exonérante.

Dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD), tu dois respecter le parcours de soins coordonnés afin de bénéficier d’un remboursement optimal de tes soins et traitements inhérents à la maladie.

Certaines affections de longue durée (ALD) donnent le droit à une exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire une prise en charge à 100 % des soins et traitements en rapport direct avec la maladie, d’autres non. La souscription d’une assurance santé complémentaire assure un remboursement optimal de tes frais médicaux notamment en cas d’affection de longue durée non exonérante.