SSR Gériatrique : retrouver son autonomie après une hospitalisation

Une hospitalisation, quelle qu'en soit la cause, est une épreuve marquante, notamment pour les personnes âgées. Le retour à domicile peut alors s'avérer complexe, voire dangereux. Les soins de suite et de réadaptation et plus particulièrement le SSR gériatrique, jouent alors un rôle clé dans la récupération et la rééducation des seniors après une hospitalisation. 

Qu’est-ce qu’un SSR gériatrique ?

Intégrés aux hôpitaux, aux cliniques spécialisées ou aux centres de rééducation fonctionnelle, publics ou privés, les services de soins de suite et de réadaptation (SSR) permettent d’offrir une prise en charge temporaire après une hospitalisation, afin de garantir la continuité des soins entre l’hôpital et le retour à domicile. Ils visent à stabiliser l’état de santé du patient et à prévenir les complications fonctionnelles afin de favoriser son retour à domicile.

Dans ce cadre, le SSR gériatrique s’adresse spécifiquement aux personnes âgées présentant des pathologies complexes, qu’elles soient aiguës (fracture, AVC, infection sévère) ou chroniques (insuffisance cardiaque, troubles cognitifs, dénutrition…) ou après un séjour hospitalier. Son objectif principal est donc de rééduquer et de réadapter le patient, en en visant à restaurer au mieux les capacités altérées de la manière la plus complète possible.

Mais l’approche du SSR gériatrique ne se limite pas à la récupération physique. Elle vise également à anticiper et à limiter la perte d’autonomie. L’objectif final restant toujours le même : préserver au maximum l’indépendance du senior et rendre possible un retour à domicile dans les conditions les plus sécurisées et dignes. 

Quels sont les objectifs du SSR gériatrique ?

Le SSR gériatrique repose sur une double mission : assurer à la fois les soins médicaux nécessaires à la stabilisation de l’état de santé, et proposer une prise en charge globale de rééducation et de réadaptation pour favoriser le retour à l’autonomie. Ses objectifs étant les suivants : 

• assurer les soins médicaux : traitement des pathologies déséquilibrées, ajustement des thérapeutiques, soins curatifs ou palliatifs, prise en charge des troubles métaboliques (comme la dénutrition) ; 

• réaliser un programme de rééducation ciblé : rééducation orthopédique ou neurologique, restauration des fonctions physiques et cognitives, stimulation psychologique après un épisode aigu ; 

• limiter les séquelles fonctionnelles : prévenir ou réduire les handicaps liés à la mobilité, aux troubles sensoriels, cognitifs ou comportementaux ; 

• prévenir l’installation d’une dépendance : grâce à une intervention précoce et adaptée, tout en évitant une perte d’autonomie durable ; 

• maintenir ou restaurer l’autonomie : accompagner le patient dans la reprise des gestes du quotidien et des activités sociales ; 

• proposer une éducation thérapeutique : sensibiliser le patient et son entourage à la gestion des maladies chroniques (diabète, troubles de l’équilibre, dénutrition, maladie d’Alzheimer…) ; 

• informer et soutenir les aidants : leur fournir des repères clairs sur la pathologie et sur les adaptations à prévoir à domicile ; 

• préserver la socialisation : éviter l’isolement en favorisant les interactions et les activités collectives ; 

• préparer le retour à la vie ordinaire : organiser une réinsertion progressive dans le cadre familial ou social, en lien avec les professionnels de ville et les structures médico-sociales. 

Ainsi, le SSR gériatrique constitue une étape décisive dans le parcours de soin des personnes âgées, en leur offrant une prise en charge complète et adaptée à leurs fragilités. 

Quelles sont les pathologies prises en charge en SSR gériatrique ?

Le SSR gériatrique prend en charge une grande variété de pathologies touchant les personnes âgées, souvent fragiles ou polypathologiques. L’objectif est de stabiliser l’état de santé et de restaurer les capacités fonctionnelles après un épisode aigu. Parmi les principales indications figurent : 

• les troubles cognitifs (maladie d’Alzheimer, démences mixtes, syndromes confusionnels), nécessitant un accompagnement médical et comportemental adapté ; 

• les chutes répétées, les troubles de la marche et de l’équilibre, avec un risque accru de perte d’autonomie ou de fracture ; 

• les complications liées à la fragilité du grand âge, qu’elles soient aiguës ou chroniques, réversibles ou non, comme la dénutrition ou le syndrome de glissement ; 

• le diabète et les désordres endocriniens du sujet âgé, notamment en cas de déséquilibre glycémique ou d’adaptation des traitements ; 

• les pathologies chroniques décompensées, nécessitant une surveillance rapprochée et une réadaptation fonctionnelle. 

En complément, le SSR gériatrique intervient dans la poursuite de soins spécialisés, comme : 

• les suites de décompensations cardiaques en dehors d’un contexte chirurgical, relevant de la cardiologie médicale ; 

• le suivi du diabète compliqué, dans le cadre d’une prise en charge endocrinologique approfondie ; 

• les soins inter-cures en oncologie, permettant la récupération fonctionnelle entre deux traitements de chimiothérapie en cancérologie ; 

• la rééducation en rhumatologie, notamment après une poussée inflammatoire, une arthrose sévère ou une atteinte articulaire invalidante ; 

• la neurologie, avec des prises en charge post AVC ou des pathologies neurodégénératives (Parkinson, sclérose en plaques, etc.) ; 

• la traumatologie légère, comme les fractures sans indication chirurgicale immédiate ou les suites d’immobilisation ; 

• la chirurgie générale ou spécialisée, en période post-opératoire, lorsque le retour à domicile est temporairement impossible sans réadaptation. 

Le SSR gériatrique offre ainsi une réponse complète et personnalisée aux besoins médicaux et fonctionnels des seniors, dans un environnement sécurisé et adapté à leur vulnérabilité. 

SSR gériatrique : quelle prise en charge ?

La prise en charge en SSR gériatrique repose sur un programme de soins individualisé, élaboré en fonction de l’état de santé antérieur du patient, de l’évolution de sa pathologie et de son projet de sortie (retour à domicile, accueil en EHPAD ou en résidence autonomie). L’objectif est d’assurer une réadaptation globale, qui conjugue suivi médical, soutien fonctionnel et accompagnement social. 

Parmi les interventions proposées au sein d’un SSR gériatrique, on retrouve : 

• les soins médicaux : ils visent à stabiliser ou traiter les pathologies aiguës ou chroniques (insuffisance cardiaque, diabète, troubles cognitifs, etc.), tout en assurant un suivi rigoureux des traitements, de la douleur et de l’état général du patient âgé ; 

• les soins de rééducation : la kinésithérapie, l’ergothérapie, la psychomotricité ou encore l’orthophonie permettent de restaurer les capacités motrices, sensorielles et cognitives indispensables à une reprise d’autonomie ; 

• les soins paramédicaux : les actes infirmiers, l’accompagnement nutritionnel par un diététicien, l’éducation thérapeutique, ainsi que le soutien psychologique font partie intégrante du parcours de soins en SSR gériatrique ; 

• un accompagnement social : les assistants sociaux aident le patient et sa famille à organiser le retour à domicile, à mobiliser les aides disponibles (allocation personnalisée d’autonomie (APA), aide-ménagère, portage de repas…) ou à orienter vers une structure adaptée en cas de dépendance persistante. 

Cette prise en charge globale s’appuie sur une équipe pluridisciplinaire spécialisée en gériatrie, composée de : 

• médecins, à savoir des gériatres, des neurologues, selon les besoins du patient ; 

• infirmiers et aides-soignants, présents au quotidien pour assurer les soins et la surveillance du patient ; 

• kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, qui interviennent dans la réadaptation fonctionnelle du patient ; 

• psychologues, diététiciens et assistants sociaux, qui veillent respectivement au bien-être psychologique, à l’équilibre nutritionnel et à l’accompagnement social du patient, selon ses besoins. 

Grâce à cette approche coordonnée et centrée sur la personne, le SSR gériatrique favorise une récupération plus rapide et plus complète, en traitant l’individu dans sa globalité : santé physique, équilibre émotionnel, autonomie pratique et intégration sociale. 

Quelle est la durée d’un séjour en SSR gériatrique ?

Les SSR gériatriques accueillent majoritairement des seniors très âgés, plus de la moitié des patients ont plus de 80 ans, souvent fragilisés par une hospitalisation récente liée à une intervention chirurgicale, un épisode aigu ou une décompensation de maladie chronique.

La durée du séjour varie donc considérablement selon le profil de chaque patient. Elle dépend principalement de l’état de santé à l’entrée, de la nature de la pathologie prise en charge, ainsi que des progrès réalisés tout au long du parcours de réadaptation.

En moyenne, un séjour dure environ 37 jours, cette période pouvant s’étendre de quelques semaines à plusieurs mois.

Quelles suites après un SSR gériatrique ?

À l’issue d’un séjour en SSR gériatrique, plusieurs orientations sont envisagées selon l’évolution de l’état de santé, les capacités fonctionnelles retrouvées et le contexte familial ou social du patient, à savoir : 

• un retour à domicile : si l’autonomie a été en grande partie restaurée, le patient peut regagner son domicile. Ce retour est souvent conditionné à la mise en place d’un accompagnement adapté : soins infirmiers à domicile, passage d’auxiliaires de vie pour les actes essentiels, séances de kinésithérapie en ville, portage de repas ou téléassistance. L’aménagement du logement (barres d’appui, lit médicalisé, monte-escalier…) peut également être recommandé pour sécuriser le maintien à domicile ; 

• un accueil en EHPAD : lorsque l’autonomie reste insuffisante malgré la rééducation, ou si le maintien à domicile s’avère trop risqué ou compliqué à organiser, une orientation vers un Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) peut être envisagée. Cette solution permet d’assurer une surveillance médicale continue et une aide dans tous les gestes de la vie quotidienne ; 

• une orientation vers une unité de soins de longue durée (USLD) : pour les patients en situation de dépendance lourde, nécessitant des soins médicaux constants et un encadrement médical renforcé, une admission en USLD peut s’imposer. Ces structures accueillent généralement des personnes âgées souffrant de pathologies chroniques invalidantes, avec peu de perspectives de retour à l’autonomie. 

Le SSR gériatrique joue un rôle déterminant dans l’anticipation et l’organisation de cette étape. L’objectif étant d’assurer une continuité des soins sans rupture, en adaptant les dispositifs d’accompagnement aux besoins du senior, afin de consolider les progrès réalisés et de prévenir toute rechute ou réhospitalisation.

Face aux défis du vieillissement, le SSR gériatrique se positionne comme une solution indispensable pour accompagner la récupération globale des seniors après une hospitalisation. Grâce à une approche individualisée, pluridisciplinaire et centrée sur l’autonomie, il offre aux patients âgés un tremplin vers un retour à la vie quotidienne dans de meilleures conditions.