Actes et soins médicaux : les taux de remboursement - Heyme
Publication :  10 MAI. 2024
Mise à jour :  9 SEPT. 2024
4 MIN
 

Actes et soins médicaux : les taux de remboursement

Le système d'Assurance Maladie est complexe, surtout lorsqu’il s'agit de comprendre les montants remboursés pour les soins et actes médicaux. Cet article propose un guide détaillé des taux de remboursement appliqués par l'Assurance Maladie, incluant des tableaux récapitulatifs pour une meilleure vue d’ensemble.

Qu’est-ce que l’Assurance Maladie et quel est son rôle ?

L'Assurance Maladie également connue sous le nom de "Sécurité sociale", est un pilier fondamental du modèle social français reposant sur le principe de solidarité. Ce qui signifie que les coûts relatifs aux soins de santé sont partagés entre tous les citoyens. Son but étant de garantir l'accès à des soins de qualité tout en remboursant une partie des frais de santé engagés.

En termes de couverture, l'Assurance Maladie rembourse les consultations médicales, les médicaments prescrits, les soins hospitaliers, ainsi que les soins dentaires et optiques, entre autres, bien que ces deux derniers soient généralement moins bien couverts. Les taux de remboursement variant selon le type de soin et l’acte médical effectué.

Un autre aspect notable du système de santé français est le "tiers payant", un système qui permet aux patients de ne pas avancer les frais remboursés par l'Assurance Maladie. Un système particulièrement bénéfique pour les personnes à faible revenu ou souffrant de maladies chroniques, éliminant les barrières financières pouvant empêcher l'accès à des soins de santé nécessaires.

Par ailleurs, la mission de l’Assurance Maladie ne s’arrête pas là, puisqu’elle propose également des actions de prévention, destinées à améliorer la santé générale de tous les adhérents. Ce qui permet non seulement de soigner mais également de prévenir l’apparition et la propagation de certaines maladies.

Mutuelle étudiante HEYME

Assurance Maladie : comprendre le système de remboursement

L'Assurance Maladie permet donc d’alléger les coûts des soins de santé qui peuvent être dans certains cas, un véritable fardeau financier. Toutefois, la plupart du temps, comprendre les taux de remboursement appliqués peut sembler complexe.

De manière générale, lorsque tu reçois un soin médical, l'Assurance Maladie couvre une partie des coûts selon des taux prédéfinis, basés sur des tarifs conventionnels. Ces remboursements sont calculés soit sur la base d'un pourcentage du tarif conventionnel, soit selon un forfait, selon le type de soin reçu. Par exemple, la Sécurité sociale rembourse 70% du tarif conventionnel pour une consultation chez un médecin généraliste.

Le reste à charge, c'est-à-dire la partie du coût qui n'est pas remboursée par l'Assurance Maladie, peut être pris en charge par une assurance complémentaire, souvent appelée mutuelle, qui compense la différence selon le niveau de couverture choisi. Il est donc crucial de choisir une complémentaire santé proposant un taux de remboursement élevé notamment pour les frais dentaires et d’optique, étant donné que leur prise en charge demeure généralement faible.

C’est là qu’intervient la complémentaire santé HEYME qui propose 4 niveaux de garanties afin que tu puisses bénéficier d’une couverture complète, adaptée à ton profil et tes besoins. En souscrivant la mutuelle HEYME, tu pourras compléter les remboursements de l'Assurance Maladie et minimiser ton reste à charge, notamment si tu as des besoins spécifiques en soins dentaires et d’optique. HEYME, c'est également l’accès à des médecins disponibles en direct en téléconsultation depuis ton smartphone ainsi que de multiples autres avantages. Alors, qu’attends-tu pour les découvrir ?

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Assurance Maladie : les tableaux récapitulatifs des taux de remboursement des actes et soins médicaux

Pour savoir sur quelle base tu seras remboursé, il est essentiel de connaître les taux de remboursement des différents actes et soins médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie.

Les honoraires des médecins et auxiliaires médicaux

Les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste sont couvertes par l'Assurance Maladie, cependant, les taux de remboursement dépendent de plusieurs facteurs, parmi lesquels :

  • la discipline du médecin : généraliste, spécialiste, dentiste… ;
  • les conditions de la réalisation de l’acte : au cabinet, à domicile, de jour, de nuit en semaine, le week-end, etc. ;
  • le respect du parcours de soins coordonnés.
Professionnels de santé Acte médical Prise en charge Taux de remboursement
Médecins, sages-femmes Consultation chez un médecin généraliste à 26,50 € 17,50 € 70%
Chirurgiens-dentistes Consultation à 23 € 13,80 € 60%
Auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes… Consultation d’un masseur-kinésithérapeute pour des séances prescrites par un médecin traitant : 16,13 € la séance 9,68 € 60%

Les analyses et examens de laboratoire

Les analyses médicales et examens de laboratoire sont également pris en charge par l’Assurance Maladie, mais les taux de remboursement varient selon la nature et la catégorie de l’acte pratiqué.

Actes en laboratoire Taux de remboursement
Actes cotés B (biologie) 60%
Actes cotés P (anatomie et de cytologie pathologique) 70%
Prélèvement effectué par un médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme 70%
Prélèvement effectué par des directeurs de laboratoire non-médecins, des auxiliaires médicaux, des auxiliaires de laboratoire non infirmiers 60%
Frais d’analyses et d’examens de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C 100%

Les médicaments

Le remboursement des médicaments prescrits est un aspect crucial de la couverture santé. Ces derniers sont classés selon leur importance thérapeutique, ce qui influence directement leur taux de remboursement.

Médicaments Taux de remboursement
Médicaments irremplaçables et coûteux 100%
Médicaments dont le service médical rendu (SMR) est considéré comme majeur ou important 65%
Médicaments dont le service médical rendu (SMR) est considéré comme modéré 30%
Médicaments dont le service médical rendu (SMR) est considéré comme faible 15%
Préparations magistrales (PMR) 65%
Préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 30 % (PM4) (Préparation médicamenteuse effectuée par le pharmacien quand le médicament n’est pas produit par l’industrie.) 30%

Les autres frais médicaux : optique, appareillages et prothèses

Les divers frais médicaux sont également sujets à remboursement avec un taux variant en fonction du dispositif médical.

Optique / Appareillage / Prothèse Taux de remboursement
Optique 60%
Prothèses auditives 60%
Pansements, accessoires, petit appareillage 60%
Orthopédie 60%
Grand appareillage (prothèses oculaires et faciales, ortho-prothèses, véhicules pour handicapé physique) 100%
Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme) 100%

L’hospitalisation

Les frais d'hospitalisation peuvent représenter une part significative des dépenses de santé et comprennent généralement :

  • les frais de séjour ;
  • les frais de salle d’opération ;
  • les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux ;
  • les frais d'analyses et d'examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l'établissement hospitalier.
Frais d'hospitalisation Taux de remboursement
Hospitalisation à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée 80%
Frais d’hospitalisation 80%
Transfert d'un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence 65%


En conclusion, s'informer sur les taux de remboursement appliqués par l'Assurance Maladie est crucial afin de gérer efficacement tes dépenses de santé et anticiper les coûts non couverts par la Sécurité sociale.

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