Consultation chez un spécialiste et médecin traitant - Heyme  

Consultation chez un spécialiste et médecin traitant

Tu as besoin de consulter un spécialiste mais tu ne sais jamais si tu dois passer ou non par ton médecin traitant au préalable ? Tu as déjà entendu parler du parcours de soins mais tu n’as qu’une vague idée de ce que ça signifie ?

Tu es un peu perdu avec ces notions ? Pas d’inquiétude ! On est là pour t’aider à y voir plus clair 😉

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui consiste à consulter son médecin traitant avant de consulter un autre médecin généraliste ou spécialiste, appelé médecin correspondant. Il concerne l’ensemble des assurés affiliés à la Sécurité sociale, âgés de 16 ans ou plus.

Grâce au parcours de soins coordonnés, tu bénéficies d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse de ton dossier médical et d’une prévention personnalisée.

Respecter le parcours de soins coordonnés nécessite impérativement de déclarer ton médecin traitant à la Sécurité sociale et consiste donc à passer par ce dernier avant de consulter un spécialiste.

Le respect de cette démarche conditionne la prise en charge de tes dépenses de santé. Cela te permet d'être mieux remboursé par l'Assurance maladie et les assurances complémentaires santés responsables.

Si tu ne respectes pas le parcours de soins, tu seras considéré hors parcours de soins, ce qui va fortement minorer tes remboursements. En effet, dans le cas d’une consultation hors parcours de soins, l’Assurance maladie majore le ticket modérateur, c’est-à-dire ton reste à charge. Elle te rembourse à hauteur de 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, et non plus à 70%. Et si tu es couvert par une complémentaire santé dans le cadre d’un contrat responsable, ta mutuelle ne pourra pas compléter ce remboursement.

Bref, les impacts sont loin d’être neutres pour ton budget.

Que tu aies déclaré ou non un médecin traitant, il existe toutefois des exceptions au parcours de soins coordonnés.

Assurance complémentaire santé HEYME

Les exceptions dans le parcours de soins coordonnés

Les exceptions au parcours de soins te permettent de consulter des médecins en accès direct spécifique, c’est-à-dire sans passer par ton médecin traitant au préalable. Ces consultations ne feront pas l’objet d’une majoration de ton ticket modérateur. Tu ne seras pas considéré hors parcours de soins coordonnés. Tu seras donc remboursé par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Et ta mutuelle pourra compléter le remboursement.

La première exception au parcours de soins coordonnés a été prévue pour ceux qui ont déclaré un médecin traitant, dans les cas où ce dernier n’est pas consultable :

  • Ton médecin traitant est absent ou indisponible ;
  • En cas de déplacement ou d’éloignement de ta résidence habituelle et donc du lieu d’exercice de ton médecin traitant ;
  • Le médecin consulté est installé depuis moins de 5 ans ;
  • En cas d’urgence, c’est-à-dire une « situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu ta vie ou l'intégrité de ton organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».

La deuxième exception au parcours de soin a été prévue pour te faciliter l’accès aux soins, certains spécialistes étant de facto en accès direct spécifique.

Les médecins spécialistes en accès direct sont les suivants :

  • les ophtalmologues : pour une prescription ou un renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage ou un suivi du glaucome ;
  • les gynécologues : pour des examens cliniques gynécologiques réguliers, des actes de dépistage, ou encore un suivi de grossesse (échographies, etc) ;
  • les psychiatres ou neuropsychiatres, si tu as entre 16 ans et 25 ans ;
  • les stomatologues ;
  • les chirurgiens-dentistes ;
  • Les biologistes.

Enfin, certains soins peuvent également être effectués dans le cadre de l’exception au parcours de soins coordonnés. Tu n’es pas non plus considéré hors parcours de soins dans les cas suivants :

  • En cas de protocole de soins établi pour une affection longue durée (ALD) exonérante ;
  • En cas de suivi chez un médecin spécialiste dans le cadre d'une maladie chronique ;
  • S’il s’agit d’une consultation de contrôle chez un médecin spécialiste ;
  • Lors d’une séquence de soins en concertation avec le médecin traitant ;
  • En cas de consultations hospitalières de tabacologie, d’alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies.

Les spécialistes à consulter en passant obligatoirement par ton médecin traitant

En revanche, pour consulter certains autres spécialistes, il te faudra nécessairement une lettre de recommandation de la part de ton médecin traitant.

Ce sont les suivants :

  • L’ORL ;
  • Le gastro-entérologue ;
  • Le rhumatologue ;
  • Le cardiologue ;
  • L’allergologue ;
  • Le pneumologue ;
  • L’urologue ;
  • Le radiologue ;
  • Le neurologue ;
  • Le dermatologue ;
  • Le nutritionniste.

Parcours de soins coordonnées et consultations de suivi chez un spécialiste

Une fois que tu as été orienté vers un spécialiste par ton médecin traitant, tu peux de nouveau consulter ce spécialiste sans devoir passer par ton médecin traitant. La seule condition est qu’il s’agisse d’une consultation de suivi.

En effet, le médecin spécialiste peut avoir besoin de te revoir régulièrement pour le suivi de ta pathologie. Pas besoin alors de passer par le médecin traitant avant chaque consultation de suivi. Tu es dans le dispositif du parcours de soins.

Garde à l’esprit que cela ne s’applique qu’aux consultations de suivi. Si tu désires consulter de nouveau ce médecin spécialiste à la suite d’une nouvelle maladie, tu dois passer d’abord par ton médecin traitant. Lui-seul pourra estimer s’il est nécessaire ou non de consulter un spécialiste pour cette pathologie ou ces symptômes. Il pourra, par exemple, prescrire des examens complémentaires avant de t’adresser ou non à son collègue.

Enquete Heyme

Télécharge gratuitement notre étude

La santé des étudiants & des Lycéens

La santé des étudiants & des Lycéens

Hey toi !

Check nos autres articles / actus

Consultation chez un spécialiste et médecin traitant - Heyme
  •  
  •  
2 minutes
Santé

Les IST sont des virus, bactéries, champignons ou parasites qui se transmettent lors de relations sexuelles non ou mal protégées. Les Infections Sexu...

avatar La team HEYME
Consultation chez un spécialiste et médecin traitant - Heyme
  •  
  •  
2 minutes
Santé

Le dépistage peut être une étape compliquée voire effrayante pour certain, mais il est un acte important et responsable. Il est tout à fait normal de...

avatar La team HEYME
Consultation chez un spécialiste et médecin traitant - Heyme
  •  
  •  
2 minutes
Santé

Le dossier médical partagé est un carnet de santé numérique regroupant l’ensemble de tes informations médicales et donnant une visibilité claire sur t...

avatar La team HEYME

En poursuivant votre navigation, vous acceptez le dépôt de cookies destinés à optimiser l’utilisation du site. Pour en savoir plus sur notre politique de cookies, cliquez ici.