Tu as besoin de consulter un spécialiste mais tu ne sais jamais si tu dois passer ou non par ton médecin traitant au préalable ? Tu as déjà entendu parler du parcours de soins mais tu n’as qu’une vague idée de ce que cela signifie ? Pas d’inquiétude ! On est là pour t’aider à y voir plus clair 😉

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui consiste à consulter son médecin traitant avant de consulter un autre médecin généraliste ou spécialiste, appelé médecin correspondant. Il concerne l’ensemble des assurés affiliés à la Sécurité sociale, âgés de 16 ans ou plus.

Grâce à ce parcours, tu bénéficies d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse de ton dossier médical et d’une prévention personnalisée.

Respecter le parcours de soins coordonnés nécessite impérativement de déclarer ton médecin traitant à la Sécurité sociale et consiste donc à passer par ce dernier avant de consulter un spécialiste.

Le respect de cette démarche conditionne la prise en charge de tes dépenses de santé. Cela te permet d'être mieux remboursé par l'Assurance maladie et les assurances complémentaires santé responsables.

Si tu ne la respectes pas, tu seras considéré hors parcours de soins coordonnés, ce qui va fortement minorer tes remboursements. En effet, dans ce cas, l’Assurance maladie majore le ticket modérateur, c’est-à-dire ton reste à charge. Elle te rembourse à hauteur de 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, et non plus à 70%.

Bref, les impacts sont loin d’être minimes pour ton budget. Pour les éviter, il est essentiel de respecter le parcours de soins coordonnés, et de souscrire une complémentaire santé pour couvrir ce qui reste à ta charge après le remboursement de l’Assurance maladie.

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Que tu aies déclaré ou non un médecin traitant, il existe toutefois des exceptions au parcours de soins coordonnés.

Les exceptions dans le parcours de soins coordonnés

Les exceptions au parcours de soins coordonnés te permettent de consulter des médecins en accès direct, c’est-à-dire sans passer par ton médecin traitant au préalable. Ces consultations ne feront pas l’objet d’une majoration de ton ticket modérateur. Tu ne seras pas considéré hors parcours de soins coordonnés. Tu seras donc remboursé par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Et ta mutuelle pourra compléter le remboursement.

La première exception au parcours de soins coordonnés a été prévue pour ceux qui ont déclaré un médecin traitant, dans les cas où ce dernier n’est pas consultable :

• ton médecin traitant est absent ou indisponible ;
• en cas de déplacement ou d’éloignement de ta résidence habituelle et donc du lieu d’exercice de ton médecin traitant ;
• le médecin consulté est installé depuis moins de 5 ans ;
• en cas d’urgence, c’est-à-dire une « situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu ta vie ou l'intégrité de ton organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».

La deuxième exception au parcours de soins a été prévue pour te faciliter l’accès aux soins ; certains spécialistes étant de facto en accès direct spécifique.

Les médecins spécialistes en accès direct sont les suivants :

• les ophtalmologues : pour une prescription ou un renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage ou un suivi du glaucome ;
• les gynécologues : pour des examens cliniques gynécologiques réguliers, des actes de dépistage, ou encore un suivi de grossesse (échographies, etc.) ;
• les psychiatres ou neuropsychiatres, si tu as entre 16 ans et 25 ans ;
• les stomatologues ;
• les chirurgiens-dentistes ;
• les neurologues ;
• les biologistes.

Enfin, certains soins peuvent également être effectués dans le cadre de l’exception au parcours de soins coordonnés. Tu n’es pas non plus considéré hors parcours dans les cas suivants :

• une consultation de contrôle chez un médecin spécialiste ;
• un suivi chez un médecin spécialiste dans le cadre d'une maladie chronique ;
• un protocole de soins établi pour une affection longue durée (ALD) exonérante ;
• une séquence de soins en concertation avec le médecin traitant ;
• une consultation hospitalière de tabacologie, d’alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies.

Les spécialistes à consulter en passant obligatoirement par ton médecin traitant

En revanche, pour consulter d’autres spécialistes, il te faudra nécessairement une lettre de recommandation de la part de ton médecin traitant. Ces spécialistes sont les suivants :

• l’ORL ;
• le gastro-entérologue ;
• le rhumatologue ;
• le cardiologue ;
• l’allergologue ;
• le pneumologue ;
• l’urologue ;
• le radiologue ;
• le dermatologue ;
• le nutritionniste.

Parcours de soins coordonnées et consultations de suivi chez un spécialiste

Une fois que tu as été orienté vers un spécialiste par ton médecin traitant, tu peux de nouveau consulter ce spécialiste sans devoir passer par ton médecin traitant. La seule condition est qu’il s’agisse d’une consultation de suivi.

En effet, le médecin spécialiste peut avoir besoin de te revoir régulièrement pour le suivi de ta pathologie. Pas besoin alors de passer par le médecin traitant avant chaque consultation de suivi. Tu es dans le dispositif du parcours de soins.

Garde à l’esprit que cela ne s’applique qu’aux consultations de suivi. Si tu désires consulter de nouveau ce médecin spécialiste à la suite d’une nouvelle maladie, tu dois passer d’abord par ton médecin traitant. Lui-seul pourra estimer s’il est nécessaire ou non de consulter un spécialiste pour cette pathologie ou ces symptômes. Il pourra, par exemple, prescrire des examens complémentaires avant de t’adresser ou non à son collègue.

A l’exception des ophtalmologues, gynécologues, psychiatres, stomatologues, dentistes, et neurologues toute consultation chez un spécialiste nécessite en premier lieu un passage chez le médecin traitant. Cette démarche s’appelle le parcours de soins coordonnés et présente de nombreux avantages, tels que l'amélioration de la qualité des soins, la maîtrise des dépenses de santé, la prévention et le suivi des maladies chroniques, ainsi qu’une meilleure orientation vers les spécialistes lorsque cela est nécessaire.