Choisir son médecin traitant, est-il obligatoire ? - Heyme  

Choisir son médecin traitant, est-il obligatoire ?

Pour une meilleure prise en charge de tes dépenses de santé, tu dois avoir un médecin traitant pour une coordination de tes soins et un suivi régulier.

Choisir et déclarer son médecin traitant à la Sécurité sociale est une étape importante dans le respect du parcours de soins coordonnées. C’est la garantie d’un suivi médical efficace.

Le parcours de soins coordonnés : qu’est que c’est ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui consiste à consulter son médecin traitant avant de consulter un autre médecin généraliste ou spécialiste, appelé correspondant. Il concerne l’ensemble des assurés affiliés à la Sécurité sociale, âgés de 16 ans ou plus.

Grâce au parcours de soins coordonnés, tu bénéficies d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse de ton dossier médical et d’une prévention personnalisée.

Le respect du parcours de soins coordonnés conditionne la prise en charge des dépenses de santé et permet d'être mieux remboursé par l'Assurance maladie et les complémentaires santés responsables.

Respecter le parcours de soins coordonnés passe impérativement par la déclaration de son médecin traitant à la Sécurité sociale.

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Déclarer son médecin traitant à la Sécurité sociale

L’acteur principal du parcours de soins coordonnés est le médecin traitant.

Tous les patients doivent désigner le médecin traitant de leur choix et le déclarer auprès de la Sécurité sociale en remplissant le formulaire de « Déclaration de choix du médecin traitant » disponible sur www.ameli.fr.

Les patients qui ne déclarent pas de médecin traitant ou consultent directement un autre médecin, généraliste ou spécialiste, sont considérés hors du parcours de soins coordonnés à l’exception de certains cas.

Qui doit choisir un médecin traitant ?

Les personnes de 16 ans et plus

 Que tu sois assuré ou couvert par la Sécurité sociale de tes parents, tu dois avoir un médecin traitant.

Si tu as moins de 16 ans, au moins un de tes deux parents ou le titulaire de l’autorité parentale choisit le médecin traitant et le déclare à la Caisse primaire d’assurance maladie.

Si tu es mineur de 16 et 17 ans, tu peux choisir toi-même ton médecin traitant, mais tu dois avoir l'accord de l'un de tes deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale, qui devra également signer la déclaration du médecin traitant.

Un seul médecin traitant peut être désigné, même si tu as deux lieux de résidence.

A noter : si tu as moins de 16 ans et que tu n’as pas déclaré de médecin traitant, tu seras quand même remboursé.

Les personnes atteintes d’une affection longue durée (ALD) exonérante

Comme les autres assurés, tu dois avoir désigné un médecin traitant. Il peut être généraliste ou spécialiste. C'est lui qui établira un protocole de soins.

Tu peux consulter directement les médecins pour les spécialités mentionnées sans passer par ton médecin traitant.

Personnes non concernées par le choix et la déclaration d’un médecin traitant

Tu n’es pas concerné par la déclaration d’un médecin traitant ni par le parcours de soins coordonnés si tu es :

  • étranger de passage sur le territoire français ;
  • affilié à une caisse de Sécurité sociale d’une collectivité d'outre-mer (COM) ;
  • bénéficiaire de l'aide médicale de l'État.

Comment choisir mon médecin traitant ?

Le choix est libre et individuel. Si tu as plus de 16 ans, tu dois avoir ton propre médecin traitant.

Choix du médecin

Tu as le libre choix de ton médecin traitant. Toutefois, le médecin que tu as choisi doit te donner son accord pour remplir ce rôle.

Le médecin traitant peut être :

  • un médecin généraliste ou spécialiste ;
  • un médecin conventionné du secteur 1 ou du secteur 2 ;
  • un médecin signataire de l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ;
  • un médecin signataire de l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM CO) ;
  • ou un médecin non-signataire.

Il peut exercer seul, au sein d'un cabinet de groupe, dans un centre de santé ou encore à l'hôpital.

Il peut être ton médecin de famille ou un autre médecin. Il n'y a pas de contraintes géographiques.

À toi de choisir le médecin qui te connaît et qui te convient le mieux.

Si tu es étudiant, tu peux choisir ton médecin traitant dans la ville de tes parents ou dans la ville où tu fais tes études.

Un médecin traitant pour toute la famille

Les membres d’une même famille peuvent avoir le même médecin traitant ou des médecins traitants différents ; dans tous les cas, chacun d’eux devra déclarer son médecin de façon individuelle. Il n’y a pas de déclaration collective.

Comment déclarer mon médecin traitant ?

tu dois déclarer ton médecin traitant à la Caisse d'assurance maladie si tu dans l'une des situations suivantes :

  • tu n’as pas encore de médecin traitant ;
  • tu en changes ;
  • ton médecin traitant cesse son activité, change d'activité ou déménage.

Deux possibilités s’offrent à toi pour la déclaration de ton médecin traitant.

Déclarer mon médecin traitant en ligne

Cette déclaration peut être effectuée en ligne par le médecin que tu as choisi, avec ton accord.

En pratique, lors d'une consultation à son cabinet et sur présentation de ta carte Vitale, le médecin télétransmet la déclaration à la Caisse primaire d’assurance maladie.

C'est simple et rapide : pas de formulaire à remplir, pas de courrier à envoyer, ta déclaration est enregistrée immédiatement.

Déclarer mon médecin traitant par courrier avec le formulaire

La déclaration de choix du médecin traitant peut également être faite au moyen du formulaire « Déclaration de choix du médecin traitant » :

  • remplis et signe ce formulaire de choix de médecin traitant et demande au médecin que tu as choisi comme médecin traitant de le signer ;
  • remets-le à ta Caisse primaire d'assurance maladie ou adresse-le par courrier sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur.

Comment changer de médecin traitant ?

 Tu peux changer de médecin traitant, sans conditions à remplir et sans avoir besoin de te justifier. Tu n’es pas non plus tenu d'informer ton précédent médecin traitant. C’est toutefois plus courtois de le faire pour lui permettre de s’organiser.

Tu dois faire une nouvelle déclaration auprès de ta Caisse d’assurance maladie (CPAM) pour effectuer le changement de médecin traitant.

Ce changement sera effectif à la date de désignation du nouveau médecin traitant.

Pourquoi choisir un médecin traitant ?

 Le médecin traitant offre un meilleur suivi médical car il est ton premier interlocuteur santé. Il te propose des soins adaptés et t’oriente vers un spécialiste en cas de besoin.

De plus, tes soins sont mieux remboursés. Dans le cas d’un généraliste conventionné de secteur 1 dont le coût de la consultation s’élève à 25 euros et s’il s’agit de ton médecin traitant, la consultation est remboursée par l’Assurance Maladie à 70 %, soit 16,50 euros après déduction d’1 euro de participation forfaitaire. S’il s’agit d’un autre médecin, la consultation est remboursée par l’Assurance Maladie à 30 %, soit 6,50 euros après déduction de 1 euro de participation forfaitaire.

Le rôle du médecin traitant

 Ton médecin traitant est chargé de :

  • tes soins et de ton suivi médical ;
  • coordonner les soins en t’orientant, au besoin et avec ton accord, vers un médecin correspondant. Il s’agit généralement d’un médecin spécialiste. Ton médecin traitant peut aussi t’orienter vers des médecins hospitaliers ou autres ;
  • gérer tout ton dossier médical ;
  • t’assurer une prévention personnalisée ;
  • mettre en place le protocole de soins à adopter dans le cas d’une Affection de Longue Durée (ALD).

Consulter ton médecin traitant t’apporte un double avantage :

  • tu es mieux soigné, grâce à un suivi adapté à ton état de santé par un médecin qui te connaît bien ;
  • tu es mieux remboursé si tu le consultes en priorité avant de t’adresser à un autre professionnel de santé.

Choisir et déclarer mon médecin traitant : quel effet sur mes remboursements ?

Si tu désignes un médecin traitant et que tu respectes le parcours de soins coordonnés, tu seras mieux remboursé. Toutefois, dans certaines situations, vous êtes remboursés normalement même en dehors du parcours de soins.

Suis-je obligé de choisir et déclarer mon médecin traitant ?

 Choisir et déclarer son médecin traitant n'est pas une obligation mais si tu ne le fais pas, tu es considéré hors parcours de soins coordonnées, et tu verras le montant des remboursements de la Sécurité sociale diminuer de 40 %.

Si tu ne déclares pas ton médecin traitant auprès de la Sécurité sociale ou si tu consultes directement un spécialiste sans être orienté par ton médecin traitant, le taux de prise en charge de la Sécurité sociale sera minoré et ta participation sera majorée.

Ta complémentaire santé (mutuelle) ne prendra pas en charge cette majoration non plus et le reste à charge sera important.

Si tu ne respectes pas le parcours de soins coordonnés et que tu consultes un médecin qui pratique les dépassements d’honoraires, le taux de prise en charge de la Sécurité sociale sera minoré et ta participation majorée.

Ta complémentaire santé (mutuelle) ne prendra pas en charge ni la majoration ni les dépassements d’honoraires et le reste à charge sera encore plus important. C’est pourquoi il est important de respecter le parcours de soins coordonnés et de souscrire une assurance complémentaire santé de type HYEME qui prend en charge les dépassements d’honoraires.

Tu es considéré hors parcours si tu as déclaré un médecin traitant mais que tu consultes un autre médecin sans passer par le premier. En d’autres termes, si tu consultes un autre médecin sans être orienté par ton médecin traitant, tu seras moins bien remboursé sauf pour les exceptions ci-dessous.

Dans quels cas suis-je quand même remboursé normalement ?

Tu es remboursé normalement même en dehors du parcours de soins coordonnés dans les situations suivantes :

Si, en cas d’urgence ou de déplacement, tu consultes directement un spécialiste sans avoir été orienté par ton médecin traitant, tu n’es pas considéré hors parcours de soins coordonnés.

Tu respectes le parcours des soins coordonnés si tu consultes directement certains spécialistes, comme :

  • les gynécologues pour les examens de contrôle ;
  • les ophtalmologues ;
  • les psychiatres ou neuropsychiatres pour les jeunes de 16 à 25 ans ;
  • les stomatologues.

Si tu es atteint d’une affection longue durée (ALD) exonérante ou d’une maladie chronique, si tu suis une séquence de soins et que tu consultes directement un spécialiste sans avoir été orienté par ton médecin traitant, tu n’es pas considéré hors parcours des soins coordonnés.

Tu respectes également le parcours des soins coordonnés si tu consultes un autre médecin en cas d'absence de ton médecin traitant

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